Disreflexia autonoma este o complicatie potential fatala pentru orice persoana care traieste cu o leziune medulara deasupra nivelului T6. Se poate intampla oricand si pana la 90% din persoanele cu tetraplegie sau paraplegie mai inalta, vor experimenta disreflexia autonoma la un moment dat in viata lor.
Constipatia sau blocajul intestinal este o cauza frecventa a disreflexiei autonome si poate fi agravata de senzatii suplimentare, vatamatoare in timpul incercarilor atenuarii cauzei.
Intestinul neuropat este o problema frecventa si deseori grav debilitanta. Mai mult de o treime din persoanele intervievate, cu o leziune medulara, au evaluat disfunctiile vezicale si intestinale ca avand cel mai semnificativ efect asupra vietii lor de dupa accident si multi au clasificat disfunctia intestinala ca una din problemele lor majore care le limiteaza viata.
Problemele cu defecatia se manifesta prin prelungirea timpului de transit oro-anal si o frecventa redusa de defecari. Acest lucru poate duce la incontinenta scaunului si/sau la constipatie cronica datorita pierderii senzatiei anorectale si regulilor inhibitorii ale anorectului si ale colonului ramas si datorita pierderii capacitatii de a contracta voluntar sfincterul extern.
Cum sa efectuati o eliminare digitala a fecalelor
Pentru unii pacienti, cum sunt cei cu TVM, sindromul coada de cal, spina bifida si scleroza multipla, eliminarea digitala a fecalelor este o parte integranta a managementului intestinal. Oricum, natura invaziva a procedurii a dus la confuzii in randul personalului medical, cu privire la responsabilitatile lor profesionale.
Acest articol analizeaza cele mai bune practice pentru efectuarea eliminarii digitale a fecalelor.
Procedura
Asistenta ar trebui sa efectueze o evaluare intestinala amanuntita cu pacientul, pentru a determina regimul sau intestinal individual, rutina sa normala la admitere sau daca apar probleme intestinale. Este important sa ne amintim ca pentru pacientii cu o leziune medulara, multi vor fi experti in managementul lor intestinal, chiar daca nu sunt in masura sa efectueze sarcina ei insisi. Ora din zi la care se efectueaza ingrijirea intestinului, ar trebui sa reflecteze preferinta pacientului si rutina posibila.
Observarea perianala si perineala
Inaintea efectuarii examinarii rectale digitale (ERD), cautati anormalitati, notati si raportati daca e nevoie: rani, pansamente, hemoroizi, leziuni anale, corpuri straine, sangerare si culoarea sangelui, conditia pielii-zone lezate, escare de presiune, consistenta fecalelor/ materiile lor.
Procedura de examinare rectala digitala - Manual de evacuare a fecalelor
Definitie: Examinarea rectului folosind un singur deget - Eliminarea digitala a fecalelor din rect.
Indicatii:
- evaluati tonul anal/activitatea reflexa sau senzatia;
- evaluati prezentei hemoroizilor, leziunilor anale, sangerarilor;
- pacienti in stadiul de soc spinal, in timpul fazei acute a leziunii maduvei spinarii, cand exista starea flasca generala sub nivelul leziunii;
- pacienti cu paraplegie care au o leziune medulara a neuronului motor inferior (sub T12), au in general un intestin flasc si este necesar sa se elimine digital fecalele din rect in mod regulat (zilnic sau in zile alternate).
Echipamente necesare:
- protectie pentru pat;
- manusi de latex (nesterile);
- sort de plastic de unica folosinta;
- servetele;
- gel lubrifiant;
- sac pentru obiectele folosite.
Procedura:
- colectarea si pregatirea echipamentului;
- explicarea procedurii bolnavului pentru a obtine consimtamantul si cooperarea acestuia;
- asigurati intimitatea si demnitatea si reasigurati bolnavul la fiecare stadiu;
- luati pulsul si tensiunea arteriala bolnavului cu leziune medulara inainte, pe timpul procedurii si la sfarsitul ei;
- pregatiti bolnavul, asistati-l sa se dezbrace de la talie in jos, ajutati-l sa se pozitioneze pe partea laterala stanga, genunchii flexati, luand in considerare linia normala a colonului sigmoid;
- protejati lenjeria de pat si salteaua;
- spalati-va pe maini cu sapun si apa sau alcool pentru maini, puneti-va manusile;
- observati zona anala;
- lubrifiati degetul aratator; informati bolnavul ca sunteti pe cale sa efectuati procedura;
- cereti bolnavului sa se relaxeze inainte de introducerea degetului aratator sau mijlociu;
- introduceti degetul in anus incet si mai departe pana in rect, reducand trauma mucoasei/ rezistenta controlului sfincterului anal ar trebui sa se simta;
- evaluati materia fecalelor, notati cantitatea si consistenta;
- pentru eliminarea manuala a fecalelor, aduceti jos fecalele pentru eliminare cu degetul lubrifiat;
- prima eliminare manuala, pentru a minimaliza disconfortul, poate fi necesar gel de lidocaina si asteptarea ca acesta sa-si faca efectul;
- in cazul unei mase mari de fecale tari in rect, eliminati-le cate putin de fiecare data;
- intr-o masa de fecale, impingeti degetul in mijlocul ei si divizati-o, apoi scoateti cantitati mici pe sectiuni;
- tineti fecalele in mana inmanusata sau aruncati in recipientul adecvat (schimbati manusa la nevoie);
- evaluati necesitatea medicatiei (sau rezultatul medicatiei, de exemplu in urma tratamentului pentru constipatie);
- curatati zona anala; indepartati gelul stergand resturile din zona pentru a va aigura ca nu produc iritatie sau rani;
- notati observatiile post ERD ale pulsului si tensiunii arteriale la sfarsitul procedurii, daca este necesar;
- ajutati bolnavul sa se ridice si sa se imbrace intr-o pozitie confortabila, oferiti-i ajutor pentru toaletare;
- furnizati informatii scrise, daca este necesar.
Stimularea digitala
Definitie: Cand un deget in manusa este introdus in rect si rotit incet, in timp ce se mentine contactul cu peretele rectului, pentru a stimula activitatea reflexa intestinala.
Indicatii: Pacientii cu tetraplegie sau paraplegie care au o leziune medulara motorie superioara (T12 si mai sus) au in general activitate reflexa intestinala.
Acest reflex poate fi declansat sa actioneze prin folosirea supozitoarelor sau prin stimularea digitala sau ambele. Ingestia si trecerea de material lichid sau semi-solid din stomac stimuleaza valuri naturale de peristaltism intr-un model descendent catre colonul sigmoid (reflex gastro-colic). Acest reflex este, in general, mai puternic dupa prima masa a zilei si, prin urmare, ingrijirea intestinului pentru acesti bolnavi se realizeaza cel mai bine dupa o masa sau dupa o bautura calda. Stimularea suplimentara in acest moment poate fi adusa prin masaj abdominal, care poate duce la relaxarea sfincterului sigmoid.
Daca bolnavul sta pe toaleta, pot fi obtinute rezultate mai bune, datorita influentei gravitationale. Acest lucru ar necesita ridicarea bolnavilor cu leziuni la nivele inalte intr-un scaun de dus, care este apoi plasat pe toaleta. Unii bolnavi nu au suficient echilibru pentru a sta pe un scaun de dus si vor trebui sa primeasca ingrijirirea intestinului, intinsi in pozitie laterala stanga, in pat.
Procedura pentru stimularea digitala
(De obicei precedata de introducerea de supozitoare)
Echipamente necesare:
- protectie pentru pat;
- manusi non sterile;
- sort de plastic de unica folosinta;
- servetele;
- gel lubrifiant sau gel cu lidocaina;
- sac pentru obiectele utilizate.
Procedura:
- colectati si pregatiti echipamentul;
- explicati procedura, obtineti consimtamantul si cooperarea bolnavului;
- asigurati intimitatea si demnitatea bolnavului;
- aceasta procedura poate fi efectuata cu bolnavul asezat pe o toaleta sau pe un scaun de dus, o pozitie verticala fiind esentiala pentru a permite evacuarea asistata de gravitate. Asta daca echilibrul bolnavului este potrivit pentru acest lucru. Daca nu, bolnavul ar trebui pozitionat pe partea stanga in pat.
- asigurati-va ca aveti echipament de protectie pentru pat. Spalati-va pe maini si puneti-va manusile (manusile duble pot fi cele potrivite) pentru a oferi protectie mainilor si a minimaliza trecerea infectiei;
- informati bolnavul cand sunteti gata sa incepeti procedura (pentru a-i permite sa se relaxeze);
- observati zona anala;
- lubrifiati degetul aratator inmanusat; informati bolnavul ca sunteti pe cale sa efectuati procedura;
- introduceti usor un deget, 2-4 cm in rect (pentru a evita trauma la nivelul mucoasei anale si a preveni dilatarea fortata a sfincterului anal);
- rotiti usor degetul intr-o miscare circulara, mentinand contactul cu peretele rectal, pana cand se relaxeaza sfincterul intern (acest lucru va declansa reflexul si va favoriza golirea rectului);
- nu stimulati mai mult de un minut (pentru a preveni lezarea canalului anal);
- opriti-va daca bolnavul nu se simte bine, daca apar spasme severe ale sfincterului anal sau semne de disreflexie autonoma;
- mutati degetul intr-o parte in timp ce fecalele ies din canalul anal;
- acest lucru se repeta pana cand fecalele au trecut si rectul este gol (repetati stimularea la fiecare 3-5 minute, pana cand activitatea reflexa se opreste);
- dupa defecare verificati rectul de fecale, iar daca intestinal nu s-a golit, bolnavul poate cere o evacuare manuala a fecalelor.
- daca nu apare activitatea reflexa, nu repetati stimularea digitala mai mult de 3 ori. Procedati la evacuarea manuala daca sunt prezente fecale. Acest lucru se face pentru a preveni deteriorarea sfincterului anal, asigurarea evacuarii complete si pentru a preveni incontinenta fecala
- cand ati terminat scoateti incet degetul din rectul bolnavului (daca e nevoie de administrarea de medicamentele rectale, ar trebui sa se faca la punctul acesta), minimalizand astfel disconfortul bolnavului;
- scoateti varful manusii si curatati zona perianala a bolnavului cu apa si sapun, lasand bolnavul confortabil si reducand riscul de infectie;
- asigurati-va ca zona anala este curata si uscata; observati zona anala dupa finalizarea procedurii, pentru a preveni infectia/ contaminarea si pentru a constata daca exista vreun semn de trauma la pielea din jur;
- scoateti manusile si depozitati deseurile in sac. Spalati-va pe maini pentru a minimaliza infectia;
- asigurati-va ca bolnavul este confortabil si ca nu exista semne de efecte negative.
Procedura de insertie a supozitoarelor sau clismelor
Definitie: un supozitor este o tableta solida/ semisolida introdusa in canalul anal pentru scopuri medicinale.
Indicatii:
- pentru gestionarea intestinala de rutina la un pacient cu reflex intestinal sau disfunctie motorie neuronica superioara;
- pentru a introduce medicatie in organism;
- pentru a calma si trata hemoroizi si prurit anal;
- pentru golirea intestinului inainte de examenul endoscopic/ anumite tipuri de operatii.
Echipamente necesare:
- protectie pentru pat;
- manusi non sterile;
- sort de plastic de unica folosinta;
- servetele;
- gel lubrifiant sau gel cu lidocaina;
- sac pentru obiectele utilizate;
- supozitoare / clisme prescrise;
- vas cu apa calda - pentru incalzirea clismei la temperatura corpului;
- termometru de baie - pentru adulti este recomandata o temperatura de 40.5° C - 43.3° C
Procedura:
- colectati si pregatiti echipamentele (inclusiv clisma incalzita la temperatura corpului). Solutia pentru incalzirea clismei poate fi benefica, deoarece caldura stimuleaza mucoasa rectala; solutiile reci ar trebui, deasemenea, evitate, deoarece acestea pot cauza crampe;
- explicati procedura bolnavului pentru a obtine consimtamantul/ cooperarea;
- asigurati intimitatea si demnitatea pacientului;
- asigurati-va ca bolnavul este incalzit;
- lasati bolnavul sa isi goleasca vezica inainte, daca este necesar;
- luati pulsul bolnavului in pauze, inainte si in timpul procedurii;
- luati pulsul si tensiunea arteriala bolnavului cu leziune medulara inainte, pe timpul si la sfarsitul procedurii;
- pregatiti bolnavul; ajutati-l sa se dezbrace de la talie in jos si sa se pozitioneze pe partea stanga, cu genunchii flexati, luand in considerare linia normala a colonului sigmoid;
- protejati lenjeria de pat si salteaua;
- spalati-va pe maini cu apa si sapun sau frecati mainile cu alcool, puneti-va manusile;
- lubrifiati degetul aratator, informati bolnavul ca sunteti pe cale sa incepeti procedura;
- rugati bolnavul sa se relaxeze inainte de introducerea degetului;
- introduceti incet degetul inmanusat in anus si mai departe in rect;
- cautati materii fecale, notati cantitatea si consistenta;
- evaluati nevoia de medicatie;
- lubrifiati capatul bont al supozitorului sau varful tevei clismei; informati bolnavul ca sunteti pe cale sa efectuati procedura, apoi introduceti supozitorul/ clisma prin anus in rect;
- daca folositi o clisma de retentie, introduceti incet lichidul si apoi, daca este posibil, ridicati piciorul patului la 45 de grade;
- daca clisma de evacuare este folosita din nou, introduceti lichidul incet, intoarceti punga cu clisma in partea de jos pentru a preveni refluxul;
- curatati zona anala; indepartati rezidurile de gel pentru a va asigura ca nu produc iritatie sau ranire;
- daca se foloseste clisma de evacuare, rugati bolnavul sa mentina clisma 10-15 minute inainte de evacuarea intestinului;
- aruncati materialele folosite si spalati-va bine pe maini.
Posibile complicatii de risc ale managementului: disreflexie autonoma (DA)
Disreflexia autonoma poate aparea la pacientii cu o leziune medulara la T6 sau mai sus. Este o complicatie ce pune viata in pericol. Orice stimuli care ar fi cauzat durere, disconfort sau iritare fizica inainte de leziunea maduvei spinarii, pot cauza disreflexie autonoma.
Unele persoane cu o leziune medulara sunt dependente de evacuarea manuala ca fiind metoda lor de rutina in ingrijirea intestinului. Esecul in a-i sprijini ii poate pune in risc sa dezvolte disreflexie autonoma. Acesta este un sindrom unic pentru persoanele cu traumatism medular si este considerat o urgenta medicala. Disreflexia autonoma este o crestere brusca si posibil letala a tensiunii arteriale si este adesea declansata de durere acuta sau stimuli durerosi, sub nivelul leziunii maduvei. Este unic la persoanele cu TVM deasupra nivelului celei de-a sasea vertebra toracica si mai sus. Aceasta ar trebui sa fie intotdeauna tratata ca o urgenta medicala. Daca este lasata netratata, aceasta afectiune poate fi fatala din cauza riscului de hemoragie cerebrala, convulsii si stop cardiac.
Tratamentul trebuie initiat rapid:
- asezati pacientul in sezut (acolo unde e posibil) pentru a induce un element de hipotensiune posturala;
- asigurati-va ca exista drenaj urinar adecvat (schimbati cateterul);
- goliti rectul prin eliminare digitala (ar trebui sa se foloseasca gel anestezic local);
- ar trebui sa se trateze tensiunea arteriala pana cand este gasita si eliminate cauza;
- disreflexia autonoma poate fi, de obicei, remediata usor prin indepartarea cauzei stimulilor durerosi, utilizarea de anestezic local si/sau vasodilatator.
Stil de viata sanatos
Profesionistii din domeniul sanatatii ar trebui sa recomande o dieta care sa promoveze o consistenta ideala a fecalelor si golire a intestinului previzibila. Aceasta include o crestere in aportul de fibre la cinci portii de fructe si legume.
Articol scris de Luminita Mihai, voluntar ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.
ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org
