O Noua Sansa | O Noua Viata

Forme clinice ale infectiilor urinare

Forme clinice ale infectiilor urinare Forme clinice ale infectiilor urinare

Prezenta si multiplicarea germenilor patogeni in caile urinare este definitorie pentru diagnosticul de infectie urinara. Patrunderea bacteriilor in aparatul urinar nu este neaparat urmata de stabilirea unei infectii urinare.

Infectiile tractului urinar reprezinta o importanta cauza de morbiditate in toate categoriile de varsta afectand ambele sexe. Procesul patologic poate fi limitat la un singur segment al aparatului urinar, sau poate fi generalizat constituind una din cauzele importante de bacteriemie si septicemie cu germeni gram-negativi.

Etiologie si patogenie:

1. Caile de patrundere a microorganismelor in tractul urinar

Tractul urinar aflat deasupra uretrei distale este steril. Patrunderea germenilor se realizeaza prin doua cai si anume o cale ascendenta si o cale descendenta.

Calea ascendenta este cea mai frecvent implicata in patogenia infectiilor urinare si presupune ascensionarea germenilor patogeni de-a lungul tractului urinar de la nivelul uretrei anterioare catre vezica, uroteliu superior si apoi parenchim renal. Factorul determinant al acestei cai este rezervorul microbian reprezentat de perineu. Infectiile urinare sunt mai frecvente la femei datorita uretrei mai scurte a acestora. Meatul uretral deschizandu-se in vestibulul vaginal este mult mai usor contaminat cu bacterii.

Cel mai frecvent intalnit germen care colonizeaza astfel tractul urinar este Escherichia Coli - pana la 90% din episoadele de cistita necomplicata.

Alti germeni care folosesc calea ascendenta:

  • Gram-negativi: Klebsiella, Proteus, Piocianic, Pseudomonas;
  • Gram-pozitivi: Streptococus faecalis, Staphylococus saprophyticus, Stahphylococus epidermidis;
  • Fungi: Candida.

Calea descendenta presupune insamantarea pe cale hematogena sau limfatica a rinichiului in cursul unui episod de bacteriemie. Leziunile primare sunt in acest caz cele ale parenchimului renal urmate apoi de diseminarea prin urina de-a lungul tractului urinar.

Germeni ce determina infectii urinare diseminate hematogen:

  • Bacterii: Mycobacterium tuberculosis, Staphylococus aureus, Salmonella;
  • Paraziti: Schistosoma hematobium, Echinococcus;
  • Virusi: Cytomegalovirus, Adenovirus;
  • Fungi: Histoplasma.

2. Factori favorizanti ai infectiei urinare:

  • stagnarea urinei la orice nivel al aparatului urinar favorizeaza aparitia si cronicizarea infectiei urinare. Orice uropatie obstructiva poate fi astfel implicata in patogenia infectiei urinare.
  • anomalii congenitale ce determina staza urinara, refluxul vezico-ureteral, golirea incompleta a vezicii predispun la aparitia infectiei urinare.
  • prezenta corpilor straini - catetere sau stenturi urinare, precum si manipularea instrumentala a aparatului urinar sunt de obicei urmate de instalarea unei infectii urinare.

Riscul de bacteriurie al pacientilor cu catetere urinare (sonde Foley de exemplu) creste cu cca. 5% zilnic. Cateterismul urinar prelungit este practic intotdeauna asociat cu bacteriuria. Infectiile urinare asociate sunt de obicei redutabile intrucat sunt determinate de germeni hospitalieri rezistenti la marea majoritate a antibioticelor.

3. Mecanisme defensive ale tractului urinar

Tractul urinar este in mod normal steril deasupra uretrei distale. Principalele mecanisme de aparare sunt cel hidrokinetic si cel epitelial.

Mecanismul hidrokinetic de aparare este cel mai important si presupune spalarea uroteliului si implicit reducerea numarului de colonii bacteriene. Cura de diureza ce implica un aport lichidian crescut cu fortarea diurezei si cresterea cantitatii de urina precum si a numarului mictiunilor (polakiurie) se bazeaza pe acest principiu.

Factorul epitelial de aparare este reprezentat de stratul de glicozaminoglicani ce tapeteaza intreg uroteliul indemn. Integritatea acestui strat mucos scade susceptibilitatea la infectii urinare. Prezenta in uroteliu a imunogobulinelor A si G precum si capacitatea acestuia de fagocitare sunt de asemenea factori de aparare impotriva infectiei urinare.

Pe langa acesti factori am mai aminti si calitatea urinii. pH-ul urinar are o importanta deosebita in stabilirea unei infectii urinare. Astfel un pH acid, sub 5,5 inhiba dezvoltarea microbiana. De asemenea secretia prostatica este bactericida.

Infectiile tractului urinar

Elemente clinice

Simptomatologia pacientilor cu infectie urinara poate fi saraca, fara manifestari clinice deosebite diagnosticul fiind pus pe baza unei uroculturi de rutina.

Cand insa exista, simptomatologia poate fi impartita in doua categorii ce reflecta afectarea predominanta a aparatului urinar inferior, sau a cailor urinare superioare si rinichiului.

Simptomatologia tractului urinar inferior este predominata de tulburari ale mictiunii. Alguria (mictiunea dureroasa), polakiuria (mictiunea frecventa) precum si senzatia de mictiune imperioasa sunt cele mai frecvent intalnite. Cateodata se poate asocia si hematuria, in formele de cistita hematurica. Important insa este sa retinem dictonul "hematuria nu se trateaza ci se investigheaza" intrucat sunt prea frecvente (inca) cazurile de tumori vezicale tratate cu dezinfectante urinare, ca cistita hematurica.

hematuria nu se trateaza ci se investigheazaUrina este de obicei tulbure (piurie) iar daca se asociaza durerea aceasta este localizata suprapubic si are caracterul de jena dureroasa fara a imbraca forme colicative.

Starea clinica generala nu este de obicei alterata si nu exista simptome sistemice.

Simptomatologia infectiilor urinare inalte este insa mult mai zgomotoasa. Sunt de obicei insotite de alterarea starii generale si manifestari sistemice ca febra (caracteristica este febra mare 39-40° C), greturi, varsaturi. Durerea caracteristica este lombara uni- sau bilaterala, cu iradiere pe traiectul ureterului spre organele genitale externe si de obicei are caracter colicativ. Pot sa apara si simptome ale tractului urinar inferior.

Examenul clinic este de obicei sarac in infectiile urinare joase. Trebuie insa de rutina efectuate tuseul rectal, respectiv cel vaginal pentru inspectia prostatei si a organelor genitale. De asemenea o atentie deosebita trebuie acordata examinarii organelor genitale externe ale barbatului in speta scrotului si continutului scrotal.

Diagnosticul diferential, de exemplu, intre epididimita acuta si torsiunea de cordon spermatic fiind unul eminamente clinic.

Clinica infectilor urinare inalte evidentiaza lombe sensibile, chiar prezenta unei mase lombare palpabile. Examenul clinic general poate pune in evidenta alterari ale pulsului, tensiunii arteriale.

Elemente de laborator si investigatii paraclinice

Urocultura este o analiza bacteriologica de punere in evidenta a unor eventuali microbi in urina, in diferite boli infectioase ale aparatului urinar (cistita - infectii ale vezicii urinare; nefrita - infectie a rinichilor).

Diagnosticul de infectie urinara se pune pe baza unei uroculturi pozitive. Recoltarea corecta a urinii se face din jetul mijlociu dupa igiena atenta a organelor genitale. Urina mai poate fi recoltata si prin cateterism uretro-vezical precum si prin punctie suprapubiana. Laboratorul identifica microorganismul infectant si cel mai adesea ofera si antibiograma. O urocultura ce identifica mai mult de 100.000 de germeni/ml este semnificativa. Intre 10.000 si 100.000 de germeni/ml se recomanda repetarea uroculturii, intrucat pot exista infectii urinare clinic simptomatice cu uroculturi sub 100.000 de germeni. Sub 10.000 de germeni/ml urina este considerata sterila. Pentru identificarea fungilor sau infectiei tuberculoase se folosesc tehnici speciale.

Pe baza acestor rezultate, medicul efectueaza tratamentul cu antibioticele cele mai active, putand cere efectuarea mai multor uroculturi pentru urmarirea eficientei tratamentului aplicat, pana la sterilizarea urinii. Deoarece regiunile de recoltare a urinii sunt in mod obisnuit foarte populate cu microbi, in special la femeie, multe uroculturi pot aparea fals-pozitive, caz in care este necesara o numarare a germenilor pe ml de cultura (urocultura cantitativa).

Ca investigatii suplimentare de laborator pot fi utile determinarea hemo-leucogramei, a ureei si creatininei sanguine. Intre explorarile paraclinice cel mai frecvent folosite sunt cele imagistice si anume examenul ecografic pe care-l facem de rutina si explorarea radiologica respectiv radiografia renala simpla si urografia intravenoasa.

Infectiile nespecifice ale tractului urinar

Pielonefrita acuta nespecifica

Este inflamatia acuta microbiana a cailor urinare superioare precum si a parenchimului renal. Frecventa maxima este intalnita intre 18 - 50 de ani cu predominanta sexului feminin, legat in special de sarcina si de activitatea sexuala. Deseori apare ca si complicatie a uropatiei obstructive insotind litiaza urinara.

Etiopatogenie
Agentii patogeni cei mai frecventi intalniti sunt E. Coli, Proteus si Klebsiella. Cel mai frecvent mecanism de producere a PNA este cel ascendent. Ascensionarea microbiana este favorizata de staza urinara, de refluxul vezico-ureteral al urinii infectate, sau de tulburari neurologice de tipul disinergiei detruso-sfincteriene, sau vezicii hipertonice. Sarcina, diabetul zaharat, sau manevrele instrumentale ale tractului urinar sunt de asemenea cauze favorizante ale PNA.

Morfopatologie
Macroscopic rinichii sunt mariti de volum si prezinta multiple abcese vizibile la suprafata care uneori traverseaza capsula. Rinichiul din PNA este usor decapsulabil.

Pielonefrita acuta nespecificaArborele pielocaliceal este congestionat, edematiat. Uneori se observa zone de infarctizare la nivelul papilelor (necroza papilara). Microscopic leziunile sunt de tipul inflamatiei acute in focar cu infiltrate leucocitare si microabcese, predominant in corticala. Tubii colectori si interstitiul peritubular sunt plini de polimorfonucleare ce se pot aglomera sub forma de cilindri leucocitari. Structurile glomerulare si vasele sunt in general menajate de procesul inflamator.

Procesul de vindecare are loc prin inlocuirea polimorfonuclearelor cu mononucleare care determina cicatrizarea leziunilor. Apar astfel cicatricile lineare, retractile, ce deprima cortexul supraiacent.

Simptomatologie
Debutul este de obicei brutal, cu febra, frison dureri lombare cu iradiere pe traiectul ureterului spre vezica. Durerile au caracter colicativ si pot fi insotite de simptomatologie urinara (polachiurie, piurie, algurie). Starea generala este alterata, cu semne de impregnatie toxica.

Examenul clinic pune in evidenta cel mai adesea, sensibilitatea crescuta a lombei. Manevra Giordano este prezenta si punctele costo-vertebrale sunt dureroase. Urina este de obicei piurica.

Laborator si paraclinic
Examenul sumar de urina releva proteinuria, prezenta florei microbiene precum si a hematiilor. Pot fi gasiti si cilindri leucocitari care certifica afectarea inalta. Sedimentul Addis-Hamburger cuantifica leucocituria si hematuria. Urocultura trebuie efectuata intotdeauna pentru determinarea agentului patogen precum si a sensibilitatii acestuia la antibiotice. Hemocultura efectuata in plin frison poate fi pozitiva.

Paraclinic - examenul ecografic este de mare ajutor pentru diagnosticul dilatatiei cailor urinare superioare, a litiazei urinare ce poate fi cauza determinanta in producerea PNA, a parenchimului renal.

Radiografia renala simpla poate pune in evidenta marirea umbrelor renale precum si existenta unor calculi radioopaci. Urografia intravenoasa deceleaza modificari patognomonice ale sistemului pielo-caliceal: leziuni "in maciuca" sau aspectul zdrentuit al cupelor caliceale precum si hipotonia pielica si ureterala. Cistografia de umplere si cistografia permictionala pot pune diagnosticul de reflux vezico-ureteral.

Principii de tratament
Pielonefrita acuta este o urgenta medico-chirurgicala si trebuie tratata ca atare. Pacientul este internat in spital si tratamentul se instituie imediat. Ca principii generale de tratament:

  • repaus la pat 7-10 zile;
  • aport crescut lichidian - cura de diureza - 3 litri de lichid zilnic;
  • regim alimentar de protectie - fara condimente, normocaloric.

Tratamentul specific se refera la tratamentul antibiotic tintit - este utila recoltarea uroculturii inaintea inceperii tratamentului antibiotic. Daca rinichiul este obstruat (calcul ureteral - de exemplu) atunci se impune decomprimarea de urgenta a acestuia prin montarea unei nefrostomii percutanate ecoghidate care are rolul de a drena urina infectata din sistemul colector. Ca schema terapeutica preferam un tratament de atac de 7-10 zile urmat de un tratament de intretinere ce poate fi de pana la 30 de zile, cu uroculturi de control la 2-4-6 saptamani.

Antibiotice frecvent folosite in tratamentul PNA:

  • quinolone: Norfloxacina, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Pefloxacin in forme injectabile (iv), sau cu administrare orala;
  • aminoglicozide: Amikacina, Gentamicina, Netromicina, Tobramicina - injectabile;
  • b-lactamine: Augmentin (amoxicilina + acid clavulanic), Piopen (carbenicilina), Sulbactam;
  • cefalosporine: Cefotaxim, Cefalexin, Ceftriaxon, Cefamandol;
  • in cazuri deosebit de grave putem apela si la carbapeneme - imipenem (Tienam) si meropenem (Meronem);
  • sulfamide: cu indicatie mai ales in tratamentul de intretinere - Trimetoprim + Sulfametoxazol (Biseptol).

Evolutie si complicatii
PNA evolueaza favorabil sub tratament medical. Retentia septica in caile urinare superioare are ca indicatie terapeutica nefrostomia percutanata. Complicatiile pielonefritei acute sunt reprezentate de:

  • abcesul perirenal - cu indicatie chirurgicala;
  • pionefroza - care este un proces evolutiv de distrugere a parenchimului renal si transformare a rinichiului intr-o "punga cu puroi";
  • cronicizarea infectiei si transformarea PNA in PNC - poate cea mai frecventa complicatie intalnita - cu repercursiuni dintre cele mai grave asupra sanatatii pacientului;
  • socul toxico-septic, intalnit mai ales in retentia septica de urina in caile superioare, la persoanele cu deficiente imunitare - batrani, gravide, diabetici - o complicatie cu risc vital crescut.

Pielonefrita cronica

Este o nefrita tubulo-interstitiala microbiana cronica cu leziuni cicatriceale. Este de obicei consecinta a unei uropatii obstructive, fond pe care survin numeroase pusee de pielonefrita acuta. Studii autopsice recente au relevat o prevalenta a PNC de1,5-2%. Este factorul etiologic determinant pentru cca. 19-25% dintre cazurile de insuficienta renala cronica in program de dializa sau transplant.

Morfopatologie
Rinichii din PNC sunt mici, asimetrici cu numeroase cicatrici ce strabat capsula. Spre deosebire de rinichii din PNA in pielonefrita cronica acestia se decapsuleaza cu greutate. Pe sectiune caracteristice sunt cicatricile cortico-medulare cu calice amputate sau deformate. Pot aparea si leziuni ale bazinetului si ureterului - pielita si ureterita chistica. Microscopic aspectul este de infiltrat inflamator cronic tubulo-interstitial.

Fibroza corticala poate varia de la fina la foarte densa. Zone de dilatatie ale tubilor colectori contin frecvent cilindrii hialini ceea ce creeaza aspectul caracteristic pseudo-tiroidian.

Pielonefrita cronica

Simptomatologie
Simptomele PNC sunt insidioase, fara manifestari clinice de amploare, cu exceptia puseelor de acutizare. Pacientii se plang de oboseala, astenie, subfebrilitati, scadere in greutate, lipsa apetitului. Poate exista o durere lombara de obicei surda, uni- sau bilaterala. Pot aparea polachiuria, poliuria intermitenta - ca manifestare a IRC. Poate aparea si HTA de etiologie renala.

Laborator si paraclinic
Examenul sumar de urina releva albuminurie, leucociturie prezenta cilindrilor hialini. Pentru diagnosticul PNC este necesara documentarea episodului infectios. Urocultura poate fi pozitiva intermitent. Probele functionale renale sunt alterate cu pierderea in primul rand a functiei tubulare - capacitate scazuta de concentrare a urinii, scaderea ClPAH.

Examenul ecografic pune in evidenta scaderea in dimensiuni a rinichilor, asimetrica, cu reducerea indicelui parenchimatos si stergerea delimitarii dintre corticala si medulara. Explorarile radiologice ne pot arata deformarile sistemului colector (calice aplatizate sau in “maciuca”), hipotonia pielocaliceala precum si umbrele renale mici.

Evolutie si tratament
Tratamentul trebuie sa fie multidisciplinar si tenace. Tratamentul curativ include antibioterapia corecta a infectiei urinare cu o perioada suficienta de intretinere, asanarea focarelor infectioase, rezolvarea chirurgicala a uropatiei obstructive. Tratamentul nespecific include cura de diureza, modificarea pH-ului urinar, modificarea regimului alimentar.

Profilactic trebuiesc evitate recaderile infectioase, evitarea cateterismelor urinare, echilibrarea corecta a diabetului zaharat, tratamentul urologic corect al litiazei urinare. Evolutia este de obicei trenanta si lenta, dar inexorabila catre insuficienta renala cronica.

Pionefrita

Pionefrita este definita ca un proces supurativ al parenchimului renal. Sistemul colector (calice, bazinet) nu este in mod uzual interesat in procesul inflamator. Calea de insamantare a infectiei este hematogena si se produce in cursul unui puseu de bacteriemie, de obicei cu Staphylococus aureus. Punctul de plecare il constituie un focar tegumentar (panaritiu, furuncul), sau dentar. Dupa aproximativ 3-5 saptamani se instaleaza simptomatologia renala.

Morfopatologie
PionefritaAnatomopatologic se intalnesc trei forme distincte: forma cu abcese mici, diseminate, forma cu abcese mari, si antraxul, sau carbunculul renal, cu un abces unic mare situat de obicei la nivelul polului renal mijlociu. Diferentierea diagnostica dintre pionefrita cu abces unic si forma febrila a tumorii Grawitz este uneori foarte greu de facut.

Evolutiv abcesul tinde sa se extinda fie in grasimea perirenala ducand la aparitia perinefritei supurate, fie se deschide in caile urinare ducand la aparitia piuriei.

Simptomatologie
Caracteristic sunt debutul brusc cu frison, febra, dureri lombare cu urina limpede. Anamnestic gasim de obicei episodul de stafilococie ce a dus la bacteriemie. Examenul clinic pune in evidenta o lomba sensibila spontan si la palpare. Manevra Giordano prezenta.

Laborator si paraclinic
Urina limpede si urocultura negativa sunt caracteristice acestei entitati patologice. Explorarile sanghine pun in evidenta leucocitoza cu cresterea polimorfonuclearelor, iar hemocultura in plin frison poate fi pozitiva. Examenul radiologic poate fi sarac aratand de obicei un rinichi de volum mai mare cu hemidiafragmul de partea afectata, hipomobil in inspir.

Examenul ecografic pune in evidenta colectia, sau colectiile renale in formele cu abcese mari, sau mijlocii. Tot ecografic se evidentiaza hipomobilitatea rinichiului cu respiratia, un semn deosebit de valoros. Examenul ecografic poate fi completat de tomografia computerizata ce va arata de asemenea prezenta abceselor renale intraparenchimatoase.

Evolutie si tratament
Tratamentul trebuie instituit cat mai precoce. Antibioterapia se face in doze mari cu administrare preferabil parenterala si antibiotice cu actiune antistafilococica: cefalosporine, peniciline semisintetice, aminoglicozide, sau quinolone de generatia a treia.

In cazul prezentei decelabile a abceselor mari sau mijlocii, lombotomia este de obicei inevitabila. Intentia chirurgicala este de a drena si enuclea tesuturile necrozate, insa cateodata, nefrectomia ramane singura solutie. Uneori drenajul abcesului renal poate fi efectuat si prin punctie percutanata ghidata ecografic, sub acoperire antibiotica.

Perinefrita

Inflamatia microbiana a tesutului conjunctiv adipos perirenal se numeste perinefrita. Din punct de vedere etiopatogenic se poate produce prin insamantare microbiana directa in grasimea perirenala (pe cale hematogena) - mai rar - sau secundar unei pionefrite, sau pielonefrite.

Morfopatologie
PerinefritaSe descriu trei forme anatomopatologice de perinefrita:

  • forma scleroasa;
  • forma sclero-lipomatoasa;
  • forma abcedata, sau supurata.

Clinic primele doua forme sunt silentioase, fiind de cele mai multe ori descoperite intraoperator cu ocazia unei lombotomii pentru alta afectiune renala. Forma abcedata este insa foarte periculoasa putand pune in pericol viata pacientului. In functie de localizarea abcesului se descriu patru forme clinice ale perinefritei abcedate:

  • abcesul polar superior cu semne toracice (durere la baza hemitoracelui, reactie pleurala);
  • abcesul polar inferior cu impastarea flancului si semne de psoita (flexia analgica a coapsei pe bazin);
  • abcesul retrorenal cu semne parietale, impastarea regiunii lombare;
  • abcesul prerenal cu semne peritoneale, contractura abdominala.

Paraclinic, examenul ecografic este de mare valoare, deceland de obicei prezenta colectiei perirenale. Tratamentul perinefritei abcedate este intotdeauna chirurgical si vizeaza drenarea cat mai precoce a colectiei purulente. Drenajul chirurgical este insotit de antibioterapia parenterala cu antibiotice cu spectru larg.

Pionefroza

Pionefroza reprezinta procesul supurativ al cavitatilor pielocaliceale si a parenchimului renal cu alterarea acestuia. Este faza terminala a infectiilor pielorenale si aproape intotdeauna exista asociat un factor obstructiv. Se insoteste de obicei de reactie perinefritica de tipul scleros, sau sclerolipomatos.

PionefrozaAnatomopatologic rinichiul este mare, cu suprafata neregulata de consistenta inegala, cu pungi purulente ce contin uneori calculi. Parenchimul renal este foarte redus si prezinta numeroase abcese.

Simptomatologia pionefrozei este caracterizata de alterarea starii generale, febra, frison, piurie masiva. Examenul lombei releva un rinichi mare, voluminos, dureros. Uneori simptomatologia poate fi stearsa insa evolutia este de obicei grava.

Laborator si paraclinic
Urocultura este de obicei pozitiva (semnificativa) putandu-se deci determina natura germenilor si antibiograma. Investigatiile hematologice evidentiaza sindromul inflamator acut cu leucocitoza.

Explorarile radiologice pot pune in evidenta obstacolul - litiaza - pe radiografia renala directa, iar urografia cu substanta de contrast arata de obicei un rinichi nefunctional (mut urografic).

Ecografia determina diminuarea dramatica a indicelui parenchimatos precum si prezenta stazei urinare la nivelul pielonului si calicelor. Tot ecografic putem evidentia si obstacolul, in cazul unui calcul coraliform, sau a unuia obstructiv situat in ureterul lombar.

Evolutie si tratament
Prognosticul este rezervat, potentialul septicemic si de soc septic fiind mare. Tratamentul de electie este nefrectomia care poate fi dificila datorita extinderii procesului inflamator, cu interesarea organelor din vecinatate (duoden, vena cava). Cateodata, ca prim timp terapeutic, se poate practica o nefrostomie percutanata cu rolul de drenaj al cavitatii pielocaliceale. Tratamentului chirurgical trebuie asociat unul antibiotic si de reechilibrare hidro-electrolitica cu sustinerea functiilor vitale.

Cistita

Cistita este un sindrom clinic determinat de inflamatia microbiana a mucoasei vezicii urinare. Din punct de vedere clinic cistita este definita de triada: polachiurie, piurie, algurie.

Etiopatogenie
Etiologia cistitelor este infectioasa, cel mai frecvent agent incriminat (90%) fiind E.Coli. Insamantarea vezicii urinare se produce cel mai adesea ascendent prin uretra. Apare mult mai frecvent la femei unde este cel mai adesea primitiva. Aceasta distributie este cauzata de mai multe cauze:

  • anatomice: uretra mai scurta a femeii cu deschiderea acesteia in vestibulul vaginal;
  • functionale: legate de aparatul genital (ciclu menstrual , sarcina) si traumatismelor locale ce au loc in cursul actului sexual;
  • patologice: determinate de proximitatea aparatului genital si a proceselor patologice ale acestuia (infectii vaginale, utero-anexiale, prezenta unor tumori genitale).

Morfopatologie
Infectia este caracterizata prin hiperemie, edem al mucoasei, uneori ulceratii, acoperite de membrane de fibrina, sau false membrane purulente. In formele cronice peretele vezical este ingrosat, mucoasa este hipertrofica, uneori erodata, alteori cu formatii polipoide. Microscopic se poate gasi infiltrat limfocitar si plasmocitar, iar in formele cronice o fibroza interstitiala difuza.

Cistita

Simptomatologia este dominata de triada polachiurie, piurie, algurie. Daca urina nu este piurica atunci vorbim de cistopatie. Cateodata se poate asocia si hematuria macroscopica asa numita cistita hematurica. Mare grija in interpretarea hematuriei, intrucat asa cum am mai spus, prea multe tumori vezicale sunt etichetate cu usurinta ca fiind "cistite hematurice".

Febra si manifestarile sistemice sunt de obicei absente din tabloul clinic al cistitei. Aparitia febrei sugereaza coafectarea tractului urinar superior, intr-un episod de cistopielita, sau de pielonefrita acuta.

La barbati cistitele sunt de obicei secundare unei uropatii obstructive subvezicale - tumori prostatice, stricturi uretrale. In acest caz simptomul dominant este disuria, de obicei preexistenta, ce se amplifica putand merge pana la retentia completa de urina.

Laborator si paraclinic
Examenul urinii este cel mai important element si este de obicei incarcat, prezentand leucociturie, cateodata hematurie precum si flora microbiana. Sedimentul Addis-Hamburger ofera date cantitative despre leucociturie si hematurie. Ca o particularitate amintim aici valorile deosebit de mari ale leucocituriei minutate in cazul cistitei tuberculoase - in jur de 20 000 L/min.

Antibiograma efectuata inaintea inceperii tratamentului, identifica germenul infectant precum si sensibilitatea acestuia. Explorarile imagistice (Rx, ECHO) sunt utile in diagnosticul eventualei patologii asociate ce pot intretine infectia urinara - cum ar fi litiaza, adenomul, corpii straini.

Evolutie si tratament
Tratamentul specific consta din administrarea de antiseptice si chimioterapice conform antibiogramei. Printre cele mai frecvent folosite amintim: Biseptol (Cotrimoxazol), Negram (Acid Nalidixic), quinolone ca Norfloxacin, Pefloxacin, sau Ciprofloxacin. Asociate acestora vom prescrie medicatie antiinflamatorie ca Diclofenacul, sau Fenilbutazona - de preferat administrate sub forma de supozitoare, antalgice si eventual antispastice.

Dintre masurile nespecifice poate cea mai importanta este cura diuretica. Vom instrui pacientul/a sa consume in medie 2,5 l lichide zilnic. Recomandabile sunt si baile calde de sezut, repaus relativ, un regim alimentar usor fara condimente puternice.

Sindromul cistitic

Este definit ca o suferinta cronica a vezicii si uretrei, caracterizate prin durere hipogastrica, sau retropubiana, crampe, disurie arsuri si usturimi postmictionale. Este o afectiune preponderenta a sexului feminin. Urocultura este de obicei negativa.

Examenul clinic atent poate decela un proces patologic al meatului uretral - polip de meat, stenoza meatului prolapsul mucoasei uretrale. Alte patologii ce pot intretine un sindrom cistitic sunt colpitele cronice, infectii ale glandelor Bartholin, deficienta estrogenica de dinaintea menopauzei, tulburarile hormonale premenstruale.

Investigatiile trebuiesc dirijate cu atentie pentru a depista cauza, sau cauzele ce intretin sindromul cistitic.Tratamentul diferentiat al acestora duce la ameliorare acolo unde curele iterative de antibiotice si dezinfectante urinare nu au dat rezultat.

Cistita interstitiala

Cistita interstitiala este un sindrom inflamator cronic al vezicii urinare definit clinic prin tulburari mictionale iritative, uroculturi sterile si modificari caracteristice ale mucoasei vezicale. Spre deosebire de ceea ce am definit mai inainte sindromul cistitic, in cistita interstitiala nu exista elementul infectios, sau inflamator cauzator. Si cistita interstitiala ca si sindromul cistitic afecteaza predominant sexul feminin. Raportul femei/barbati este de 12 la 1.

Etiopatogenie
Etiologia cistitei interstitiale este necunoscuta. Exista numeroase ipoteze care au fost avansate. Una dintre acestea propunea ca factor declansator infectia urinara cronica. Studii recente ce au cautat ADN-ul microbian in urina pacientilor cu cistita interstitiala infirma insa rolul infectiei urinare in declansarea acestui sindrom.

O alta ipoteza este cea a distrugerii initiale a stratului protector mucos ce tapeteaza uroteliul si care este format din glicozamino-glicani (GAG), asa numitul glicocalix. Asocierea CI cu alte boli autoimune ca lupusul eritematos diseminat, sau sindromul Sjogren, indica un posibil mecanism autoimun.

Morfopatologie
Modificarile ce apar la nivelul vezicii urinare sunt caracteristice. Capacitatea vezicii este sub 300 ml cu numeroase petesii si fisuri ale uroteliului. In faze mai avansate ale bolii putem gasi si eroziuni ulcerative ale epiteliului descrise prima data de Hunner. Ulceratiile Hunner daca apar sunt patognomonice pentru cistita interstitiala.

Cistita interstitiala

Microscopic tabloul este cel al inflamatiei cronice, cu numeroase infiltrate limfocitare si mai ales plasmocitare. Un rol aparte par sa-l joace mastocitele, a caror prezenta in epiteliul vezicii a constituit la un moment dat un criteriu diagnostic. Mai gasim ectazii vasculare submucoase, hiperplazia si fibroza fibrelor musculare detrusoriene.

Simptomatologia
Simptomele clasice ale cistitei interstitiale sunt polachiuria, nicturia, mictiunea imperioasa si durerile suprapubice ce se remit dupa mictiune. Diagnosticul de CI este unul de excludere. Primul pas si cel mai important este excluderea unei infectii urinare care poate mima simptomatologia CI. Cistoscopia si biopsia vezicala pun diagnosticul.

Evolutie si tratament
Strategiile terapeutice se impart in patru categorii:

  • instilatii intravezicale: se pot face instilatii cu nitrat de argint, acid hyaluronic, heparina, BCG, interferon;
  • terapie medicamentoasa sistemica: cel mai frecvent medicament utilizat in tratamentul CI este unul dintre componentii stratului de glicocalix si anume polipentozansulfatul de sodiu. Alte medicamente folosite sunt amitriptilina, hidroxizina si nalmefen-ul care toate inhiba degranularea mastocitelor;
  • interventii chirurgicale minime la nivelul vezicii urinare: cea mai frecvent utilizata metoda, este cea de a destinde vezica urinara in anestezie generala - hidrodistensie;
  • interventii chirurgicale majore: se practica cistoplastii de marire (de augmentatie), cistectomii subtotale si chiar cistectomia totala cu cistoplastie din ileon, pentru cazurile rezistente la orice alta terapie.

Uretritele

Sindromul inflamator, acut sau cronic al mucoasei uretrale poate fi de etiologie microbiana, parazitara, virala, sau chimica. Dupa predominanta agentului infectant putem imparti insa uretritele in gonococice si non-gonococice.

Uretrita gonococicaUretrita gonococica (gonoreea, blenoragia) este o boala contagioasa cu transmitere sexuala si localizare initiala a procesului patogen in mucoasa uretrala.

Agentul etiologic este Neisseria Gonorrhoeae, diplococ Gram-negativ localizat intraleucocitar in formele acute (in interiorul neutrofilelor). Se transmite direct prin contact sexual, sau indirect prin intermediul lenjeriei intime si a obiectelor de toaleta. Incubatia este intre 36 de ore si 5 zile.

Simptomatologia este mai zgomotoasa la barbati. Simptomele sunt caracteristice si constau in secretia uretrala purulenta galben-verzuie, disurie, algurie, polachiurie. Clinic meatul uretral este congestionat, preputul poate fi edematiat mergand pana la parafimoza. La femei infectia prinde si colul uterin, putandu-se complica cu metrita, parametrita, salpingita, sau chiar pelviperitonita. De cele mai multe ori insa simptomatologia este subclinica sau frusta, blenoragia femeii trecand neobservata.

Diagnosticul este pus pe simptomatologia clinica si este confirmat prin examenul microbian. Recoltarea produsului patologic se face cu o ansa sterila, inaintea mictiunii, din fosa naviculara la barbat, din uretra si orificiul colului uterin la femeie. Frotiul nativ se coloreaza cu albastru de metilen si cu coloratia Gram.

Tratamentul: intrucat prevalenta cazurilor de infectie gonococica cu tulpini producatoare de penicilinaza este in continua crestere, credem ca rolul penicilinei in tratamentul gonoreei este limitat. Dintre antibioticele folosite cu rezultate foarte bune sunt: Spectinomicina, quinolonele si cefalosporinele de ultima generatie.

Uretritele negonococice - sunt mai frecvente in ultima perioada decat uretritele specifice.

Uretritele negonococice - Trichomonas vaginalisAgenti etiologici: frecvent intalniti sunt Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium si Trichomonas vaginalis. Un studiu al unui institut de boli genito-urinare din Londra raporteaza o incidenta de 5% a C. trachomatis si respectiv cate 2% pentru N.gonorrhoea si trichomoniaza a pacientelor.

Simptomatologia uretritelor nespecifice este mai putin caracteristica decat cea gonococica. Secretia patogena in chlamidiaza este minima – o picatura alba lactescenta matinala ; in uretrita trichomoniazica secretia atunci cand este prezenta este mai abundenta, spumoasa, si are un miros caracteristic.

Diagnosticul pozitiv se pune dupa identificarea agentului patogen.

Tratamentul medicamentos de prima intentie in uretrita chalmidiazica - cf. Asociatia Europeana de Urologie - se face cu unul din urmatoarele antibiotice: Azitromicina, Doxycyclina. Se mai pot administra Eritromicina, sau Ofloxacina. Trichomonas vaginalis si Mycoplasma raspund la tratamentul cu Metronidazol. Ca si in alte boli cu transmitere sexuala, tratamentul trebuie urmat si de partenerul sexual.

Prostatitele

Sindrom inflamator acut sau cronic de etiologie bacteriana sau neprecizata, termenul de prostatita este frecvent inlocuit in ultimul timp de cel de sindrom prostatic. Aceasta deoarece doar intr-un numar relativ restrans de cazuri poate fi precizat agentul etiologic - 10-20%. Criteriile de diagnostic au fost prima data enuntate de Meares si Stamey (1978) folosind tehnica uroculturii etajat : VB1 - primul jet de urina, VB2 - etul mijlociu, urmate de cultura din secretia prostatica exprimata prin masaj prostatic si in final de VB3 - urina de dupa masajul prostatic.

In 1995 Institutul National de Diabet si Nefrologie (NIDDK) - SUA - propune o clasificare ce este astazi unanim acceptata si care renunta la termenii de prostatita cronica abacteriana si de prostatodinie pentru a ii inlocui cu terminologia de sindrom cronic dureros pelvin. Astfel:

  • prostatita bacteriana acuta;
  • prostatita bacteriana cronica - daca simptomatologia este prezenta de cel putin trei luni;
  • sindrom cronic dureros pelvin - fara a decela agentul microbian insa cu leucocite prezente in secretia prostatica si/sau in urina de dupa masajul prostati;
  • prostatita inflamatorie asimptomatica - ce se gaseste incidental, histopatologic, de obicei pe fragmentele de dupa rezectia transuretrala a prostatei.

Etiopatogenie: agentii patogeni cei mai frecvent implicati sunt E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterococus fecalis si Pseudomonas aeruginosa. Calea de patrundere implicata este cea ascendenta, prostatitele facand parte din grupa bolilor cu transmitere sexuala.

ProstatiteleClinica: sindromul predominant este durerea acompaniata de tulburari ale mictiunii. Frecvent durerea este localizata in perineu si la nivelul scrotului sau testiculelor. Aceasta mai poate fi resimtita insa si suprapubic ca o durere vezicala sau la nivelul lombelor. Dintre tulburarile mictionale asociate cele mai frecvent intalnite sunt disuria, alguria si mictiunea imperioasa. In prostatitele acute simptomele urinare pot fi acompaniate de alterarea starii generale cu febra, frison. Acestor pacienti nu este recomandat de a li se face masaj prostatic intrucat exista riscul de a disemina si a provoca bacteriemia si septicemia.

Examenul clinic - tuseul rectal - pune in evidenta o prostata marita de volum de consistenta redusa, in cazul unei prostatite acute cu abces prostatic sau consistenta crescuta in prostatitele cronice. De obicei masajul prostatic este dureros iar in cazul prostatitelor acute este aproape imposibil de efectuat.

Laborator si paraclinic: examenul cel mai valoros in diagnosticul sindromului prostatic ramane urocultura etajata: sunt necesare patru eprubete sterile. In prima eprubeta se recolteaza primul jet de urina care spala uretra si da relatii despre flora uretrala. A doua eprubeta recolteaza jetul urinar mijlociu ce pune in evidenta o infectie urinara. Apoi se practica masajul prostatic iar secretia astfel exprimata se recolteaza in eprubeta nr. 3. Aceasta da relatii despre flora prostatica. Cateodata nu se obtine secretie la masajul prostatic si atunci se recolteaza in cea de a patra eprubeta urina dupa masaj ceea ce de asemenea da relatii despre flora prostatica.

Se mai pot determina leucocitele din secretia prostatica, pH-ul acestei care este de obicei crescut. Echografia transrectala ofera detalii despre prezenta unor eventuale abcese intra-prostatice si este utila in punctia echoghidata a prostatei pentru a exclude o leziune maligna.

Tratament: antibioterapia recomandata in cazurile de prostatita acuta - cand calea de administrare preferata este cea parenterala si in prostatitele bacteriene cronice - tratament de lunga durata - 4-6 saptamani. Sindromul cronic dureros pelvin beneficiaza mai putin de antibioterapie.

Antibioticele cele mai folosite sunt quinolonele (Nolicin, Pefloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin), sulfamidele (Trimetoprim) si tetraciclinele. In afara de antibiotice este recomandabil sa asociem antiinflamatoare cu administrare intrarectala. In prostatitele cronice o masura terapeutica adecvata este si masajul prostatic efectuat cel putin o data pe saptamana. Abcesul prostatic trebuie drenat chirurgical fie transrectal fie transuretral prin TUR.

Orhiepididimita

Inflamatia bacteriana acuta a epididimului si testiculului este de obicei unilaterala, cu debut acut de obicei. Simptomul clinic predominant este durerea violenta cu iradiere pe traiectul funiculului spermatic, spre canalul inghinal. Clinic testicolul este marit de volum, scrotul eritematos cu pliurile cutanate sterse. La palpare care cateodata se face cu dificultate datorita durerii, se simte un epididim neregulat, marit de volum si foarte sensibil. Comparativ cu epididimul, testicolul este mai putin sensibil iar suprafata acestuia este de obicei regulata.

palparea epididimului

Diagnosticul diferential cel mai important de facut este cu torsiunea acuta de cordon spermatic care daca nu este diagnosticata si tratata chirurgical in timp util (6 ore) duce la compromiterea functionala a testiculului implicat. In ambele cazuri debutul este acut cu dureri violent la nivelul scrotului. Debutul torsiunii de cordon este de obicei nocturn, in timpul somnului iar categoria de varsta este diferita - copii sau tineri adolescenti ce nu si-au inceput viata sexuala.

OrhiepididimitaClinic in orhiepididimita durerea este maxima la palparea epididimului care prezinta caractere inflamatorii. Cordonul spermatic este sensibil pe toata lungimea lui - epididimita fiind de obicei cu insamantare descendenta ceea ce presupune si coafectarea deferentului. In torsiunea de cordon durerea este violenta atat la nivelul epididimului cat si la palparea testiculului iar cordonul spermatic este dureros doar pana la nivelul torsiunii. Superior de acesta cordonul nu mai este sensibil la palpare. Torsiunea de cordon spermatic este o urgenta chirurgicala in care trebuie intervenit imediat. Se practica detorsionarea cordonului pentru a asigura permeabilizarea arterei spermatice si fixarea testiculului la scrot.

Tratamentul consta in antibioterapie asociata obligatoriu masurilor terapeutice locale si anume hipotermie (punga cu gheata) cu testicolul intr-o pozitie elevata - usor ridicat - pentru a permite drenajul acestuia. Repaus la pat cca. 7 zile, cura de diureza.

Daca procesul inflamator nu este stapanit poate abceda ceea ce presupune interventia chirurgicala - epididimectomie sau chiar orhiectomie.

Articol scris de Daniel Necsulescu, project manager ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.

ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org


Feedback

Parerea ta conteaza!

O NOUA SANSA | O NOUA VIATA urmareste sa schimbe imaginea dizabilitatii in ceva sexy si atragator. Experiente din scaunul rulant.

Informatii pentru paraplegici, tetraplegici si insotitorii lor, pentru cei care au suferit un traumatism de coloana vertebrala sau alte boli invalidante ale coloanei/maduvei spinarii.

Handicapul este o arta. Este un mod ingenios de a trai
Neil Marcus

Copyright © 2019 ProStemCell.org - All rights reserved.

Top Desktop version