(A) O puternica intrare senzoriala (nu neaparat nociva) este efectuata in maduva spinarii prin intermediul nervilor periferici. Cele mai comune origini sunt vezica urinara si intestinele. (B) Aceasta puternica intrare senzoriala circula pana la maduva spinarii si provoaca un val masiv de reflexe simpatice de la nervii toraco-lombari, cauzand vasoconstrictie splahnica. Astfel, apare tensiunea arteriala. (C) Creierul detecteaza aceasta criza hipertensiva prin intermediul baroreceptorilor din gat transmise catre creier prin nervii cranieni IX si X. (D) Creierul incearca 2 manevre pentru a stopa progresarea crizei hipertensive. Intai, creierul incearca sa opreasca cresterea reflexelor simpatice prin transmiterea unor impulsuri inhibitoare. Aceste impulsuri nu ajung la cele mai multe dintre iesirile simpatice din cauza leziunii maduvei spinarii la nivel T6 sau mai sus. Inhibitorii impulsurilor sunt blocati la nivelul leziunii. A doua manevra, creierul incearca sa scada tensiunea arteriala periferica prin incetinirea ritmului cardiac prin intermediul unor nervi parasimpatici. Cu toate acestea, aceasta bradicardie compensatorie este neadecvata si hipertensiunea arteriala continua. Pe scurt, nervii simpatici predomina la nivelul de sub leziunea neurologica si nervii parasimpatici predomina deasupra nivelului leziunii. O data ce stimulul de incitare este eliminat, hipertensiunea arteriala dispare.
Prevederi
Complicatiile asociate cu disreflexia autonoma rezulta in mod direct de la tensiunea arteriala periferica, si include hemoragie retiniana/cerebrala, infarct miocardic si convulsii. Morbiditatea in ceea ce priveste disreflexia autonoma este asociata cu hipertensiunea, care poate provoca hemoragie retiniana/cerebrala, infarct miocardic sau convulsii. Mortalitatea cauza ta de disreflexia autonoma este rara.
Educarea Pacientului
Toti medicii specialisti ar trebui sa educe atat pacientul cat si membrii familiei sau ingrijitorii despre aceasta complicatie a traumatismului vertebro-medular care ar putea cauza moartea. Instructiunile ar trebui sa includa strategii de prevenire, semne si simptome ale disreflexei autonome si gestionarea corespunzatoare a acestei conditii.
Examinare
In cazul in care cauza episodului de disreflexie autonoma nu este gasita si tensiunea arteriala ramane ridicata, este recomandat ca pacientul sa mearga la cel mai apropiat serviciu de urgenta pentru o monitorizare atenta si investigatii amanuntite ale posibilelor cauze. Consultati un specialist de terapie intensiva pentru monitorizarea si tratarea hipertensiunii arteriale.
ETIOLOGIE
Disreflexia autonoma (DA) are loc dupa etapa de soc spinal, in care reflexele se intorc. Persoanele cu leziune deasupra fluxului splahnic pot dezvola DA. Mai jos de leziune, nervii periferici senzoriali intacti transmit impulsuri care urca spre tractul spinotalamic si coloanele posterioare pentru a stimula neuronii simpatici medulari situati in materia cenusie intermediolaterala a maduvei spinarii. Fluxul inhibator de deasupra leziunii maduvei spinarii de la centrii vasomotori cerebrali este crescut, insa incapabil sa treaca mai jos de blocajul leziunii.
Acest mare flux simpatic produce eliberarea a diversi neurotransmitatori (noradrenalina, dopamina-b-hidroxilaza, dopamina), cauzand piloerectie, paloare a pielii si vasoconstrictie severa in vasculatura arteriala. Rezultatul consta in cresterea brusca a tensiunii arteriale si vasodilatatie deasupra nivelului leziunii. Pacientii au de obicei migrene cauzate de vasodilatatie a vaselor intracraniene sensibile la durere.
Reflexele vasomotorii ale trunchiului cerebral incearca sa scada tensiunea arteriala prin accelerarea stimularii parasimpatice spre inima prin intermediul nervilor vagi pt a cauza bradicardie compensatorie. Faptul ca aceasta actiune nu poate compensa vasoconstrictia severa se explica prin formula Poiseuille, care demonstreaza ca presiunea intr-un tub este afectata de a patra putere printr-o schimbare in raza (vasoconstrictia); presiunea este afectata doar linear de o schimbare de debit (bradicardie). Nervii parasimpatici predomina desupra nivelului leziunii, si poate fi caracterizat prin transpiratie profunda si vasodilatatie cu inrosire a pielii.
Cauzele Disreflexiei Autonome (DA)
Episoadele disreflexiei autonome pot fi declansate din mai multe cauze. In principiu orice durere, iritare, sau chiar un stimul mai puternic de sub nivelul leziunii poate cauza un episod de DA. Cu toate ca lista nu e completa, urmatoarele evenimente sau conditii pot duce la episoade disreflexie autonoma.
- Distensia vezicii urinare
- Infectii ale tractului urinar
- Cistoscopie;
- Urodinamica;
- Disinergia sfincter - detrusor
- Epididimita sau compresie scrotala;
- Distensie intestinala;
- Calculi biliari;
- Ulcer gastric sau gastrita;
- Hemoroizi;
- Iritatie gastrocolica;
- Apendicita sau alte traumatisme abdominale patologice;
- Menstruatia;
- Sarcina - in mod special travaliul si nasterea;
- Vaginita;
- Actul sexual;
- Ejaculare;
- Tromboza venoasa profunda;
- Embolie pulmonara;
- Escare
- Unghie incarnate;
- Arsuri sau insolatie;
- Bataturi;
- Intepaturi de insecte;
- Contactul cu obiecte dure sau ascutite;
- Fluctuatii de temperatura;
- Heterotopia osoasa;
- Fracturi sau alte traumatisme
- Proceduri chirurgicale sau de diagnosticare;
- Durere
O buna ingrijire atat a tractului urinal cat si intestinal (prevenirea impactului fecal, distensia vezicii urinare) sunt pilonii in ceea ce priveste prevenirea episoadelor de disreflexie autonoma.
Epidemiologie
Ratele de prevalenta raportate pentru disreflexia autonoma, in Statele Unite, variaza, dar rata general acceptata este de 48 - 90% dintre toti indivizii care au leziunea la T6 sau mai sus. Au existat si unele cazuri cand sindromul a fost raportat la TVM la nivelul T10.
Sansele de aparitie a disreflexiei autonome cresc pe masura ce pacientul evolueaza din socul spinal. Odata cu revenirea reflexelor sacrale, posibilitatea disreflexiei autonome creste. Disreflexia autonoma se declanseaza in timpul travaliului la aproximativ doua treimi dintre femeile insarcinate, ce au leziunea deasupra T6. Rata de sex masculin - feminin la pacientii TVM este de 4:1; asadar, disreflexia autonoma este intalnita in mod deosebit la barbati.
ISTORIE SI EXAMINARE FIZICA
Pacientul care sufera de disreflexie autonoma, acuza vedere incetosata, dureri de cap, si sentimente de anxietate. Sentimente de teama sau anxietate asupra unei probleme fizice iminente sunt deseori intalnite.
Examen fizic
In urma examinarii fizice, la pacientii care sufera de DA se pot constata urmatoarele simptome:
- Cresterea brusca si semnificativa a tensiunii arteriale sistolica si diastolica;
- Transpiratie profunda deasupra nivelului leziunii. Mai ales pe fata, gat si umeri; rareori apare sub nivelul leziunii din cauza activitatii colinegic-simpatica;
- Piele de gaina deasupra, dar e posibil si sub nivelul leziunii;
- Inrosirea pielii deasupra nivelului leziunii - in mod deosebit pe fata, gat si umeri; este un simptom frecvent;
- Vedere incetosata;
- Pete in campul vizual al pacientului;
- Congestie nazala - un simptom comun.
Cu privire la primul simptom mentionat mai sus, cresterea brusca a tensiunii arteriale in cazurile disreflexiei autonome, este asociata de obicei cu bradicardia. Tensiunea arteriala sistolica pentru pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii deasupra T6 este in mod normal 90 - 110 mm Hg; o tensiune arteriala cu 20 - 40 mm Hg peste cea mentionata ca fiind normal, poate fi un semn de disreflexie autonoma. Cu toate acestea, unii pacienti cu disreflexie autonoma pot sa nu prezinte niciunul dintre aceste simptome in ciuda tensiunii arteriale crescute. Particularitati ale disrefexiei autonome poate include hipertensiune si feocromocitom.
Fizioterapie
Fizioterapeutii care trateaza pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii (TVM ) trebuie sa aiba o buna intelegere a ceea ce inseamna disreflexia autonoma, si sa fie familiari cu semnele si simptomele acestei conditii care poate pune viata in pericol. Atunci cand se incheie sesiunea de fizioterapie, terapeutul trebuie sa monitorizeze cateterul urinal pentru un eventual blocaj sau rasucire.
In cazul in care pacientul devine hipertensiv in timpul sedintei de terapie, el/ea trebuie sa fie asezat in pozitie verticala imediat, si nicidecum sa ramana culcat. Terapeutul trebuie sa faca o inspectie atenta pentru a identifica sursa stimulilor durerosi (de exemplu, cateter, imbracaminte restrictiva, curele pentru picior, suporturi abdominale, orteze). O cauza mai putin comuna, a declansarii disreflectiei autonome in timpul sedintei de fizioterapie poate proveni de la intinderea muschilor cauzata de intervalul miscarilor dar poate fi cauzata si de intinderile pasive.
Daca pacientul prezinta simptome DA, terapeutul trebuie sa trateze lucrul acesta ca pe o urgenta medicala, si sa fie familiar cu protocolul de stabiliare conform particularitatii fiecarui pacient. Sedintele de fizioterapie trebuie sa fie intrerupte pentru a permite pacientului sa se stabilizeze si sa se recupereze.
Ergoterapia
Ergoterapia este o alta disciplina care se ocupa de reabilitarea pacientilor TVM-isti. Ergoterapeutul, trebuie sa fie si el familiar cu semnele si simptomele disreflexiei autonome, si sa fie capabil sa raspunda rapid daca aceasta apare in timpul sedintei terapeutice.
Ergoterapeutul are o vasta pregatire in ceea ce priveste activitatile zilnice ale pacientilor care au suferit TVM. Aceste activitati includ un management intestinal si urinal corespunzator, care poate ajuta la prevenirea aparitiei disreflexiei autonome. Terapeutul trebuie sa stabileasca un program regulat al tranzitului intestinal si de asemenea sa educe atat pacientul cat si familia/ingrijitorii cu privire la acest aspect de ingrijire.
Atat ergoterapeutul cat si fizioterapeutul trebuie sa educe pacientul si membrii familiei cu privire la disreflexia autonoma si sa se asigure ca acestia sunt familiari cu strategiile de prevenire, semnele si simptomele, pentru o gestionare eficienta a acestei afectiuni.
Terapii de recreere si vorbire
Terapia recreationala
Acesti terapeuti sunt de asemenea, membri importanti din echipa de recuperare, intrucat ajuta pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii sa se implice in activitati sociale si recreative. Ca membrii ai echipei care se ocupa de TVM, si acesti terapeuti trebuie sa aiba cunostinta despre ceea ce inseamna disreflexia autonoma si sa stie cum sa actioneze intr-un mod corespunzator in cazul in care pacientul manifesta simptome DA in timpul sesiunnilor recreative.
Tratamentul prin vorbire (logopedia)
In mod general, tratamentul oferit de acest terapeut nu este asociat cu stimuli durerosi mai jos de leziune care ar putea determina aparitia disrefexiei autonome. Cu toate acestea, ca personal medical care se ocupa de tratarea persoanelor cu TVM, logopezii trebuie sa fie si ei familiari cu manifestarea acestei complicatii care ameninta viata pacientilor.
Tratarea hipertensiunii arteriale
Trebuie verificata tensiunea arteriala a pacientului. Daca tensiunea arteriala este crescuta si pacientul este intins, acesta trebuie ridicat imediat si inlaturat orice dispozitiv constrictiv. Statul in sezut indreapta sangele catre extremitatile inferioare, ceea ce ar putea reduce tensiunea arterial. Se monitorizeaza tensiunea si pulsul la fiecare 2-5 minute pana cand starea pacientului se stabilizeaza; o slaba reglementare autonoma poate cauza ca tensiunea arterial sa fluctueze rapid pe durata episodului DA. Se tine pacientul sub observatie pentru a se cerceta cauza declansarii disreflexiei autonome, incepand cu sistemul urinar, care este cauza cea mai frecventa.
In cazul in care pacientul nu foloseste cateter urinar, acesta trebuie sa fie cateterizat. Daca pacientul foloseste cateter urinar, trebuie verificat sistemul pe intreaga lungime pentru eventuale indoituri sau cute si de asemenea se verifica daca pozitionarea cateterului este corecta.
Daca apar semne care ar indica blocarea cateterului, se iriga usor vezica urinara cu o cantitate mica de lichid, cum ar fi serul fiziologic la temperatura corpului. Trebuie evitat compresarea manuala sau apasarea vezicii urinare. Daca si dupa drenarea cateterului, tensiunea arteriala ramane crescuta, urmatoarea cauza care ar trebui investigata este fecalomul; se verifica scaunul folosind lubrifiant pe baza de liocaina.
Utilizati un agent antihipertensiv cu actiune rapida si de scurta durata in cazul in care tensiunea arteriala are o valoare sistolica mai mare de 150 mm Hg, in tot acest timp cauzele disreflexiei autonome sunt investigate. Cei mai frecventi agenti utilizati sunt nifedipina si nitrati (de exemplu, pasta de nitroglicerina). Metoda preferabila de administrare a nifedipinei este prin maruntire si inghitire si nu administrarea sublinguala. Alti agenti eficienti pot fi mecamilamina, diazoxid si fenoxibenzamina. Folositi agentii antihipertensivi cu maxima precautie la pacientii in varsta sau la pacientii care sufera de boala coronariana.
Se monitorizeaza simptomele si tensiunea arteriala timp de cel putin doua ore de la episodul DA pentru a se asigura ca tensiunea arteriala nu va creste din nou. E foarte probabil ca episodul DA sa se fi remediat datorita medicamentatiei nu pentru ca a fost solutionata cauza.
Daca raspunsul la tratament este slab si/sau daca cauza episodului DA nu a fost identificata, pacientul trebuie trimis de urgenta la spital pentru monitorizarea si mentinerea controlului tensiunii arteriale, si de asemenea, pentru a fi investigate alte posibile cauze ale disreflexiei autonome.
Pacientii care au mai experimentat episoade de disreflexie autonoma sunt tratati cu medicamente antihipertensive inainte de a se efectua procedurile cunoscute ca fiind cauza episoadelor anterioare.
Un studiu din Taiwan indica faptul ca la pacientii cu traumatism vertebro-medular care sufera de tulburari vezico-sfincteriene, folosind o combinatie de fluoroscopie si electromiografie pentru a localiza sfincterul uretral extern, cu un cateter Foley folosit pentru a vizualiza anatomia vezico-uretrala, face ca injectarea transperineal de toxina botulinica de tip A in sfincterul uretral exterior sa fie sigura, precisa si usor de realizat. Aceste injectii s-au dovedit a fi eficace in reducerea aparitiilor episoadelor de disreflexie autonoma, precum si a refluxului vezico-uretral, hidronefrozei si a infectiilor tactului urinar.
Articol scris de Mirela Puscas, voluntar ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.
ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org
