O Noua Sansa | O Noua Viata

Ilustrarea fiziopatologiei sindromului medular central. A se observa efectul de cleste asupra cordului central prin compresia anterioara si exterioara.

Fiziopatologie

Sindromul medular central (CSC) apare cel mai frecvent in urma unei leziuni a hiperextensiei la un individ, cu spondiloza cervicala de lunga durata. (a se vedea de asemenea articolul despre spondiloza cervicala pe eMedicine). Leziunea poate fi rezultatul unei ciupiri posterioare a cordului prin indoirea unui ligament flavum, sau printr-o compresie anterioara a cordului print osteofite. Din punct de vedere istoric, leziunile maduvei spinarii au fost considerate a proveni de la comotia sau contuzia cordului cu stare de curgere axoplasmica, provocand leziuni ale edematoasei, mai degraba decat hematomielia distructiva. Studiile autopsiei, au demonstrat ulterior ca CSC poate fi cauzat de sangerarea in partea centrala a cordului, ilustrand o prognoza mai putin favorabila. De asemenea, studiile au aratat ca este posibil ca CSC sa fie asociat cu perturbarea axonala in coloanele laterale la nivelul leziunii maduvei spinarii, cu o pastrare relativa a materiei cenusii.

De asemenea, sindromul poate fi asociat cu dislocarea fracturii si cu fractura de compresie, mai ales intr-un canal vertebral ingustat congenital. Aceste forte de compresie antero-posterioare distribuie cel mai distrugator efect asupra masei centrale a substantei din cord.

Rezultatele CSC sunt legate de deprecierea motorie din modelul de laminare a tractului contricospinal si spinotalamic din maduva spinarii. Segmentele sacrale sunt cele mai laterale, avand componente lombare, toracice si cervicale aranjate somatotopic, inaintand medial spre canalul central.

Istoric

• Simptomele sindromului medular central apar in urma traumatismelor (cel mai frecvent in urma cazaturilor) si constau in slabiciune a extremitatilor inferioare si superioare, cu diferite grade de pierdere senzoriala.
• Senzatile de temperatura si durere, precum si senzatiile de antingere usoara si senzatia de pozitie, pot fi afectate sub nivelul leziunii.
• Sunt frecvente si durerile gatului cat si retentia urinara.

Fizic

Descoperirile fizice legate de sindromul medular central se limiteaza la sistemul neurologic si constau in slabiciunea neuronului motor superior in extremitatile superioare si inferioare. Aceasta afectiune poate fi descrisa dupa cum urmeaza:

• Afectarea extremitatilor superioare esre de obicei mai mare decat in extremitatile inferioare, si se prezinta in special in zona muschilor mainii.
• Pierderea senzoriala este variabila, desi senzatia sacrala este de obicei prezenta. Reflexul anal, si tonul sfincterului, si reflexele Babinski ar trebui testate.
• Reflexele musculare de intindere pot fi absente initial, dar vor reveni in cele din urma, odata cu gradele variabile ale spasticitatii muschilor afectati.

Cauze

• Cea mai frecventa cauza a sindromului medular central este trauma.
• La adulti, spondiloza cervicala premorbida este un factor de risc major.
• Prin urmare, chiar si caderile minore au ca rezultat tetraplegie la populatiile care au maduva spinarii ingusta.
• La grupurile de persoane tinere, sindromul medular central are ca rezultat traume majore, cum ar fi cele asociate cu fractura cervicala/sau subluxatii.

Programul de reabilitare

Fizioterapie

Accentul pus pe terapia fizica in cazul sindromului medular central (CSC) este reprezentat de conservarea ariei de miscare (ROM) si consolidarea abilitatilor de mobilitate. Consolidarea oricarui muschi al extremitatii inferioare este esentiala, la fel ca si echilibrul trunchiului si stabilizarea. Transportarea sigura si mobilitatatea scaunului cu rotile sunt alte obiective care trebuie indeplinite inainte de initierea formarii mersului. Pacientii care sufera de CSC sunt o provocare unica pentru terapeuti in ceea ce priveste mersul si formarea acestuia. In ciuda conservarii obisnuite a unei puteri a extremitatii inferioare, deficitele din extremitatea superioara pot limita utilizarea unor posibile dispozitive de asistare si, in cele din urma, calitatea functionala a mersului. De exemplu, premergatorii de platforma sunt de obicei folositi pentru a compensa pentru rezistenta deficitara a mainii, desi, mersul cu acest dispozitiv de asistenta are, in mod frecvent, o valoare functionala limitata.

Ergoterapie

Avand in vedere preponderenta slabiciunii membrelor superioare, care apare in cazul CSC, restabilirea activitatilor de baza ale vietii de zi cu zi (ADL), rezistenta extremitatii superioare si ROM sunt principalele obiective ale ergoterapiei. Atelele sunt frecvent utilizate pentru a mentine pozitia functionala a mainii si pentru a preveni formarea contracturilor in degete. Biofeedback-ul electromiogramei de suprafata poate fi de multe ori benefic pentru pacientii care au izolarea muschilor slabi specifici in extremitatile superioare. Facilitarea abilitatilor de auto-ingrijire prin selectarea dispozitivelor de asistenta adecvate si prin instruirea pacientilor in utilizarea acestor este o alta prioritate.

Terapie prin vorbire

Un terapeut de vorbire ar trebui sa se implice in tratarea pacientilor care sufera de sindromul medular central care prezinta disfagie de la pozitia capului mentinuta de orteze cervicale sau ca rezultat al unei fuziuni cerebrale anterioare a coloanei vertebrale. Diverse strategii compensatorii trebuie predate acestor pacienti pentru a face ca inghitirea sa fie mai sigura si sa previna aspirarea.

Terapie prin recreere

Principalul scop al terapiei prin recreere este de a ajuta pacientii care sufera de sindromul medular central sa revina la zonele de interes de inaintea leziunii. Posibile surse de activitati de recreere vor fi analizate cu pacientul, iar dispositivele adaptative (de exmplu, o unditi adaptata) vor permite persoanei sa se bucure de activitatile anterioare care sunt explorate si furnizate.

Probleme medicale/Complicatii

Disreflexia autonoma

• Disreflexia autonoma (DA) este o tulburare a homeostaziei autonome.
• Impulsul senzorial de la distensia vezicii urinare sau a altor stimuli nocivi induce activitati simpatice generale, care au ca rezultat vasoconstructia si hipertensiunea arteriala.
• Gestionarea medicala adecvata a pielii, a intestinului si a vezicii urinare ar trebui sa previna cele mai multe evenimente. O cercetare amanuntita ar trebui intocmita pentru sursa nociceptiva, iar cand a fost identificata, ar trebui indepartata/tratata imediat.
• In cazul in care mijloacele mecanice nu rezolva sindromul, gestionarea medicala ar trebui sa se orieteze spre reducerea tensiunii arteriale.
• Nifedipina si pasta de nitroglicerina sunt adesea utilizate.

Vezica neurogena

• Pacientii care prezinta leziuni acute, experimenteaza de obicei retentia vezicii urinare, fapt ce necesita plasarea unui cateter Foley pentru drenaj.
• Dupa stabiizarea starii fluidului, cateterul permanent trebui inlaturat, iar formarea vezicii urinare, precum si cateterismul intermitent ar trebui initiat.
• Functia vezicii urinare revine de obicei in primele 6 luni.
• Studiile arata ca 52-84% din pacienti au, in cele din urma, goluri normale si spontane.
• Pacientii la care functia vezicii urinare nu revine la normal, trebuie invatati sa faca cateterizare intermitenta in cazul in care dexteritatea manuala le permite acest lucru.

Spasticitatea

• Initial, reflexele sunt depresive, dar dupa rezolvarea problemei socului spinarii, pacientii ar putea sa experimenteze spasticitate ridicata la nivelul extreminatilor superioare si inferioare.
• Ingrijirea medicala adecvata poate reduce stimulii nociceptivi si exteroceptivi care exacerbeaza hipertonia.
• Pozitionarea corecta in pat si programul regulat de intinderi sunt esentiale pentru reducerea spasticitatii si prevenirea contracturii.
• Luati in considerare un proces de medicamente in cazul in care spasmele provoaca discomfort, intervin cu somnul, sau provoaca insuficienta functionala.
• Lioresal (baclofen) este un medicament la prima alegere in cazul spasticitatii.

Durerea neuropatica

• Pacientii care sufera de sindromul medular central, experimenteaza uneori alodinie sub nivelul leziunii.
• Prima parte a tratamentului o constituie evaluarea si indepartarea posibililor factori de exacerbare (de exemplu, infectii, noi ulcere de presiune).
• Dupa aceea, posibila introducere a medicamentelor anticonvulsivante trebuie luata in considerare.

Escarele de presiune

• Pierderea senzoriala, care rezulta din scaderea nivelului de constientizare a presiunii continue si a fortelor de forfecare pe piele in cazul pacientului, contribuie la formarea escarelor de presiune.
• Prevenirea presupune reducerea cantitatii de presiune si durata de timp in care este aplicata, precum si eliminarea forfecarii. Saltelele speciale si pernele pentru scaune cu rotile protejeaza proeminentele osoase.
• Schimbarile frecvente ale pozitiei (de exemplu, intoarcerea in pat, reducerea presiunii atunci cand pacientul este in scaunul cu rotile) sunt extrem de importante.
• Tratamentul initial al escarei de presiune este constituit din eliminarea presiunii, urmata de schimbarea pansamentelor locale. In cazul in care rana preogreseaza, consultarea prin interventie chirurgicala plastica, in cazul in care este indicata, va trebui luata in considerare.
• Gestionarea psihiatrica ar trebui sa includa, de asemenea, educatia pacientului si/sau a familiei in ceea ce priveste protejarea pielii si supravegherea pacientului.

Intestinul neurogena

• Avand in vedere lipsa controlului intestinului care de multe ori rezulta din cauza SCM, pacientii ar trebui sa inceapa un program regulat al intestinului pentru a evita incontinenta. In plus, pacientul trebuie sa aiba un aport suficient de lichide pentru a evita constipatia sau fecalomul.
• Utilizarea evacuatorilor si/sau a indepartarii manuale prin intermediul stimularii digitale sau a altor metode, ar trebui instituite.

Interventia chirurgicala

Chirurgia este rareori indicata din cauza prognosticului inerent favorabil pentru pacientii care sufera de sindromul medular central. Cu toate acestea, interventia chirurgicala ar trebui luata in considerare in cazul in care progresul devine inconstant dupa o perioada initiala de imbunatatire, atunci cand presiunea coloanei vertebrale persista, atunci cand instabilitatea spinarii este prezenta si in cazul progresului deficitelor neurologice.

Rezumat medical

Din 1990, metilprednisolonul intravenos a fost administrat in primele 8 ore dupa o leziune la toti pacientii cu SMC acut. Un studiu multicentral, randomizat, dublu si controlat de placebo a ilustrat faptul ca pacientii care au fost tratati cu steroizi in decurs de 8 ore de la leziune, au experimentat recuperare neurologica semnificativa, in comparatie cu cei care au primit un placebo.

Corticosteroizi

Steroizii pot suprima defalcarea membranei prin inhibarea peroxidarii de lipide si hidroliza pe locul leziunii. Subprodusele vasoactive ale acidului arahidonic pot fi de asmenea reduse, imbunatatind astfel fluxul sanguin la leziunea maduvei spinarii.

Metilprednisolona (Medrol, Solu-Medrol)

Continuarea ingrijirii pacientului internat

• Impunerea grijei intensive neurochirurgicale pentru monitorizarea neurologica.
• Monitorizarea tensiunii arteriale este esentiala deoarece hipertensiunea usoara este adesea recomandata pentru a asigura un flux sanguin adecvat catre mduva spinarii in primele 12-24 ore.
• Se efectuaza profilaxia pentru tromboza venoasa profunda (TVP), de preferinta cu heparina cu o greutate moleculara scazuta.
• Alimentarea parenterala este de obicei necesara din cauza ileusului adinamic.
• Se introduce un cateter Foley pentru problemele de retentie ale vezicii urinare.
• Se initiaza un programul regulat pentru intestine.
• Se acorda atentie deosebita la ingrijirea pielii (de exemplu, program regulat de intoarcere, slatele speciale).

Continuarea ingrijirii pacientului externat

• Se monitorizeaza cu atentie recuperarea neurologica si posibilele dezvoltari ale complicatiilor.
• Spasticitatea, ulcerele de presiune si durerea neuropata sunt de obicei observate.
• Furnizarea de orice echipament medical durabil (EMD) pentru pacientul care ar putea avea nevoie de facilitarea unei ambulari sau mobilitati in siguranta, precum si transferurile, ADL, sau de revenire la activitatile profesionale, avocationale, educationale sau sociale.

Medicamentele la internare/externare

• Lioresal este de obicei indicat pentru tratarea spasticitatii care interfereaza cu functia.
• Anticonvulsivantele (de exemplu, carbamazepina, gabapentina) pot fi prescrise pentru tratamentul durerii neuropatice recalcitrante.

Complicatii

• Durere/hiperpatie
• Retentia vezicii urinare
• Spasticitate

Prognoza

Prognoza in cazul pacientilor care sufera de sindromul medular central care au o varsta sub 50 de ani este buna. Intr-o perioada scurta de timp, 97% din aceste persoane se recupereaza, in ceea ce priveste recapatarea capacitatii de deplasare si sarcinile complete de auto-ingrijire. Doar 17% din pacientii cu varsta de peste 50 de ani au putut sa se recupereze.

Factorii de prognoza favorabili pe termen lung includ o buna functionare a mainii, dovezi de recuperare motorie precoce, cresteri documentate in rezistenta extremitatilor inferioare si superioare pe perioada reabilitarii initiale, varsta frageda, si o absenta in extremitatea inferioara a afectarii neurologice la admiterea pentru reabilitare.

Intr-o analiza retrospectiva a 15 indivizi cu sindrom medular central, cu ajutorul radiografiilor, a rezonantelor magnetice cervicale, a RMN-urilor pentru fiecare pacient, Miranda si altii au ajuns la concluzia ca lungimea unui edem la maduva spinarii este corelata cu stadiul initial de afectare neurologica a pacientului/pacientei. Autorii au determinat, prin urmare, faptul ca pentru pacientii care sufera de acest sindrom, lungimea edemului maduvei spinarii poate furniza indicii semnifcative pentru prognostic.

Educarea pacientului

Daca este necesar, pacientii si membrii familiei trebuie invatati ROM-ul pasiv si exercitii de intindere pentru a mentine mobilitatea incheieturilor. De asemenea, ar trebui sa fie instruiti cu privire la exercitii adecvate de intarire.

Sursa: Medscape

Articol tradus de Anca Claudia Tanase, voluntar ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.

ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org