O Noua Sansa | O Noua Viata

Sindromul de apnee obstructiva in somn

Apneea de somn Apneea de somn

Sindromul de apnee obstructiva in somn reprezinta, dupa cum ii spune si numele, oprirea respiratiei in timpul somnului, cu durata de cel putin 10 secunde. Somnul este un act comportamental ciclic, reversibil, determinat de nevoia imperioasa de repaus si caracterizat prin suprimarea partiala a sensibilitatii si functiilor constiente de relatie, rezolutie musculara, reducerea functiilor vegetative si activitate onirica, dar cu pastrarea unui anumit grad de integrare senzoriala, ceea ce il deosebeste de coma si narcoza.

Suprimand functiile de relatie cu mediul inconjurator si lasand intacte pe cele vegetative, de intretinere a proceselor vitale, somnul permite refacerea potentialului energetic si functional al organismului, in vederea reluarii activitatii sale normale odata cu trecerea la starea de veghe.

Pentru a fi odihnitor, somnul trebuie sa aiba o durata optima care variaza in functie de varsta si sa respecte o anumita structura reprezentata in medie de cinci cicluri a cate 90 minute. Fiecare ciclu este structurat  in mai multe stadii, clasificate electroencefalografic conform criteriilor lui Rechtschaffen si Kales. Aceste stadii au fost definite in functie de criterii poligrafice, de Dement si Kleitman in:

  • somnul lent care cuprinde la randul sau 4 stadii de profunzime crescanda; se caracterizeaza prin activitate electrica cerebrala lenta si pastrarea tonusului musculaturii striate;
  • somnul paradoxal sau REM, cu activitate electrica cerebrala rapida, miscari oculare rapide si atonia musculaturii striate.

Somnul lent este dependent de sistemul serotoninergic al rafeului median, in timp ce somnul paradoxal are la baza participarea neuronilor adrenergici de la nivelul nucleului pontin, situat pe planseul ventriculului IV, denumit locul coeruleus.

Din punct de vedere al ventilatiei, somnul in ansamblu este insotit de hipoventilatie, indiferent de fazele acestuia. In timpul somnului normal pot apare pana la 5 evenimente respiratorii (scurte intreruperi complete numite apnee, sau incomplete denumite hipoapnee), fara semnificatie patologica. Cresterea numarului si duratei acestor pauze respiratorii determina treziri repetate, fragmentarea somnului si aparitia unor simptome si complicatii. Starea de veghe prelungita se insoteste de o perturbare a proceselor de atentie si a manifestarilor comportamentale ale subiectului respectiv.

Termenul de apnee de somn a fost prima data folosit de Broadbent in 1877, iar in 1965 Burwell si colab. propun termenul de "Sindrom Pickwick", aluzie la personajul lui Charles Dickens. Apneea a fost definita ca fenomen de oprire a fluxului aerian naso-bucal cu durata mai mare de 10 secunde, iar hipopneea reprezinta reducerea cu minim 50% a ventilatiei, insotita de scaderea saturatiei oxigenului cu minim 4%.

Definitia sindromului de apnee in somn (SAOS) implica cuantificarea acestor evenimente respiratorii prin notiunea de index de apnee si hipoapnee (IAH), definit prin prezenta episoadelor repetate de obstructie completa sau incompleta a cailor aeriene superioare, avand ca formula de calcul raportul dintre numarul de apnee si hipoapnee si durata somnului in minute. Un IAH mai mare de 5 pe ora de somn este concludent pentru diagnosticul de SAOS.

Forme clinice de apnee in somn

Apneea de somn a fost clasificata in trei tipuri:

  • a) obstructiva;
  • b) centrala;
  • c) mixta.

Sindromul de apnee obstructiva in somn (SAOS)a) Apneea in somn - de tip obstructiv
In cazul apneei de tip obstructiv, fluxul de aer inceteaza in ciuda impulsurilor respiratorii, avand drept cauza obstructia la nivel orofaringian, cu persistenta miscarilor respiratorii toraco-abdominale; se insoteste  de obicei de o reducere a saturatiei in oxigen, urmata de o microtrezire si reluarea temporara a respiratiei normale.

Ingustarea cailor aeriene superioare in apneea obstructiva se realizeaza de obicei la nivel orofaringian ca urmare a prabusirii tonusului muschilor dilatatori ai faringelui, a caror contractie asigura mentinerea permeabilitatii cailor aeriene superioare in timpul inspirului. Obstructia poate fi si secundara unor malformatii mandibulare, hipertrofii amigdaliene si adenoidiene sau alterari ale partilor moi buco-faringiene din acromegalie, mixedem, obezitate.

b) Apneea in somn - de tip central
Apneea de tip central se caracterizeaza prin faptul ca eferentele nervoase catre toti muschii respiratori sunt abolite temporar. Eeste o disfunctie neuronala si este foarte diferita de apneea obstructiva care este un blocaj mecanic, cu toate ca efectele sunt similare. Episoadele recurente de apnee nu sunt insotite de efort respirator, pacientii avand un defect in controlul respiratiei sau in functia neuromusculara. Polisomnografic, in timpul episoadelor de apnee centrala, nu se inregistreaza miscari respiratorii toraco-abdominale.

Apneele nocturne de origine centrala, desi au caile aeriene permeabile, se insotesc adesea de insomnie si pot provoca somnolenta diurna excesiva. Aceste apnee neobstructive apar atat la varstnici cat si la prematuri sau nou-nascuti la termen. Apneele centrale care produc desaturatia oxigenului si episoade de aritmie cardiaca par a fi implicate in sindromul mortii subite a sugarului.

In comparatie cu apneele obstructive, cele de origine centrala sunt mult mai rare. Ele se produc mai frecvent in timpul somnului cu unde lente (non-REM) si au la baza alterari ale sistemului de reglare si control metabolic al respiratiei.

c) Apneea in somn - forma mixta
Apneea mixta, care consta dintr-o apnee centrala, urmata de o componenta obstructiva, este o varianta de apnee obstructiva in somn. Cele doua componente ale apneei mixte realizeaza un tablou simptomatic complex determinat de consecintele functionale si umorale ale opririi periodice a respiratiei. In majoritatea apneilor mixte absenta miscarilor respiratorii are determinare initial centrala si se termina ca apnee obstructiva. Succesiunea evenimentelor poate fi stabilita prin inregistrare polisomnografica.

Sindromul de apnee obstructiva in somn este semnificativ corelat cu morbiditatea si mortalitatea prin boli cardiovasculare, frecventa sa atingand 20-30% la hipertensivi. Prevalenta sindromului de apnee obstructiva in somn creste dupa varsta de 40 ani si este de cca. 2% la femei si 4% la barbati, cu o crestere marcanta a prevalentei la persoanele care sforaie si la obezi. Se apreciaza ca 8 din 11 sforaitori au sindrom de apnee obstructiva in somn. La barbati boala este de 2 ori mai frecventa decat la femei.

Elementul patogenic de baza in sindromul de apnee obstructiva in somn este obstructia cailor aeriene superioare, de obicei la nivelul orofaringelui. Apneea care rezulta produce o asfixie progresiva pana la trezirea brusca din somn, dupa care permeabilitatea cailor aeriene superioare este restabilita si se reia fluxul. Pacientii readorm si secventele de evenimente se repeta de sute de ori pe noapte, ducand la fragmentarea importanta a somnului.

Obstructia cailor aeriene superioare in timpul somnului altereaza atat mecanismele de reglare si control ale ventilatie pulmonare, cat si bazele neuro-umorale ale alternantei somn-veghe. Dezechilibrele metabolice si functionale rezultate produc deteriorarea calitatii somnului insotita de o gama variata de stari patologice asociate, al caror ansamblu constituie sindromul de apnee obstructiva in somn.

Factori de risc ai sindromului de apnee obstructiva in somn

  • Factori familiali: recent a fost demonstrata implicarea genei APOE epsilon 4 in patogeneza sindromului de apnee obstructiva in somn. Prezenta genei creste riscul de apnee obstructiva mai ales la pacientii cu varsta peste 65 ani.
  • Obezitatea: se intalneste la 70%  la pacientii cu sindrom de apnee obstructiva in somn. Excesul de greutate in special obezitatea centrala, tronculara sau androida este corelata cu riscul de apnee obstructiva in somn, fapt confirmat si de diminuarea apneei obstructive odata cu scaderea in greutate.
    Exista si o corelare a cresterii circumferintei gatului cu complianta velofaringiana si cu incidenta si severitatea sindromului de apnee obstructiva in somn. Intre obezitate si apnee a obstructiva in somn se formeaza un cerc vicios, in sensul ca grasimea excesiva comprima caile aeriene superioare, iar deprivarea de somn paradoxal predispune la obezitate.
  • Anomalii anatomice naso-faringiene:
    • deviatie de sept nazal;
    • hipertrofie amigdaliana;
    • stenoza de choane;
    • polipi orofaringieni;
    • anomalii ale luetei si valului palatin.
  • Boli congenitale si sindroame cranio-faciale: de exemplu in sindromul Pierre-Robin, micrognatia determina ingustarea cailor aeriene superioare si insertia joasa a bazei limbii, cu afectarea dezvoltarii masivului facial.
  • Patologie endocrina: in cadrul acromegaliei si a hipotiroidismului apar infiltrari si edeme ale partilor moi care scad calibrul cailor aeriene superioare, dar si hipotonie musculara caracteristica hipotiroidismului.
  • Boli neuromusculare: aceste boli inclusiv sindromul postpoliomielitic, afecteaza tonusul normal al musculaturii faringiene atat in stare de veghe cat si in timpul somnului.
  • Refluxul gastro-esofagian.
  • Disfunctie sexuala la barbati.
  • Pozitia in timpul somnului: pozitiile vicioase ale capului si gatului in timpul somnului reduc diametrul cailor aeriene superioare; efectul gravitational asupra uvulei, palatului si limbii determina cresterea rezistentei la acest nivel.
  • Medicamentele: sedativele si hipnoticele au efecte aditive si sinergice cu alcoolul. Dupa administrarea de Diazepam se produce o depresie a activitatii muschiului genioglos si in general a muschilor dilatatori ai cailor aeriene superioare. Alte influente negative pot realiza: narcoticele, anestezicele, testosteronul.
  • Alcoolul creste frecventa si durata apneelor prin efectul combinat de reducere a tonusului musculaturii faringiene si deprimarea raspunsului la hipoxie si  hipercapnie.

Semne si simptome

Semne si simptome frecvent intalnite in SAOS:

  • sforait puternic, cronic;
  • episoade de apnee sau obstructie aeriana superioara in timpul somnului;
  • somnolenta diurna excesiva;
  • cefalee matinala;
  • accidente rutiere sau de munca frecvente ce ar putea fi explicate prin aparitia adormirii intempestive;
  • modificari ale personalitatii sau probleme cognitive legate de oboseala cronica;
  • impotenta;
  • hipertensiune arteriala.

La copii: scadere sau stationare ponderala, performanta scolara suboptimala, enurezis secundar, tulburari comportamentale.

Apneea de somn poate determina aparitia urmatoarelor entitati:

  • hipertensiune arteriala, uneori refractara la tratament;
  • boala coronariana;
  • tulburari de ritm cardiac;
  • cardiomiopatie;
  • accidente ischemice cerebrale.

Sindromul de apnee obstructiva in somn este semnificativ corelat cu morbiditatea si mortalitatea prin boli cardiovasculare, frecventa SAOS atingand 20-30% la hipertensivi. La pacientii cu infarct miocardic in antecedente, frecventa SAOS este de 19-22%, fata de 4% in cazul populatiei martor.

Hipertensiunea sistemica s-a observat la 50 - 70% din pacientii cu SAOS. Mai multe studii incrucisate au demonstrat ca SAOS este un factor de risc independent in dezvoltarea HTA. Mecanismele patogenice responsabile de corelatia SAOS - afectiuni cardio-vasculare rezulta din insumarea factorilor de risc metabolici cu efectele hipoxemiei generate de perioadele de apnee (hiperactivitate simpato-adrenergica).

Hipoventilatia alveolara si hipoxemia intermitenta determina cresterea presiunii in artera pulmonara cu posibilitatea aparitiei cordului pulmonar cronic, astfel incat 45% din pacientii cu sindrom de apnee obstructiva in somn au fractia de ejectie a ventriculului drept scazuta si anomalii de contractilitate a ventriculului drept. 15-20% din pacientii cu apnee obstructiva in somn au hipertensiune arteriala pulmonara diurna, permanenta.

Deasemeni, SAOS se asociaza frecvent cu disfunctii metabolice (diabet zaharat, hipercolesterolemie, hiperuricemie, etc) carora li se alatura ca factor de risc cardio-vascular.

Tratamentul sindromului de apnee obstructiva in somn

Tratamentul SAOS cuprinde schimbarea stilului de viata, administrarea oxigenului cu presiune continua pozitiva (CPAP), care previne colabarea cailor respiratorii in timpul somnului si tratament chirurgical.

  • 1. Reducerea excesului ponderal - O scadere in greutate cu 10% scade rata apneilor cu 26%. Reducerea volumului tesuturilor moi aflate in exces la nivelul orofaringelui este completata de ameliorarea hipoxemiei cronice, precum si de scaderea efortului respirator induse prin slabire.
  • 2. Tratamentul specific al disfunctiilor endocrine (hipotiroidia, acromegalia).
  • 3. Evitarea alcoolului si a consumului de sedative.
  • Alcoolul, sedativele, neurolepticele, antidepresivele si miorelaxantele determina o somnolenta diurna accentuata si o agravare a indicelui de apnei si hipopnei. Benzodiazepinele au un efect de diminuare, in special la cei cu afectiuni respiratorii obstructive cronice, a volumelor respiratorii si de agravare a valorilor gazometrice.
  • 4. Igiena somnului:
    • camera izolata fonic cu temperatura de 18-20°C
    • pat confortabil;
    • fara mese ce necesita efort digestiv mare;
    • fara alcool sau cafea inainte de culcare;
    • plimbare seara;
    • culcare doar in caz de oboseala;
    • adoptarea pozitiei de decubit lateral in timpul somnului.
  • 5. Terapia prin presiune pozitiva continua nazala (PPCN sau nCPAP).
    CPAP este metoda terapeutica de electie in SAOS, obiectivul fiind normalizarea indicelui de apnee/hipopnee, care nu trebuie sa depaseasca 5 pe ora de somn. Aplicarea unei presiuni pozitive continue cu valoare intre 4 si 18 cm H2O prin intermediul unei masti nazale (nCPAP) urmareste evitarea colapsului peretilor faringelui prin realizarea unei "atele pneumatice" care contracareaza presiunea negativa inspiratorie si rezistenta crescuta la fluxul aerian.
    Suprimarea apneilor prin nCPAP are un efect spectacular asupra simptomatologiei pacientului in peste 80% din cazuri si amelioreaza atat durata si calitatea somnului cat si complicatiile SAOS (HTA, tulburarile de ritm cardiac, etc).
  • 6. Dispozitive intraorale de protruzie a mandibulei.
    Dispozitive intraorale de protruzie a mandibulei
  • 7. Tratamentul chirurgical vizeaza fie indepartarea excesului de tesut moale oro-faringian, fie corectiei elementelor osoase:
    • uvulpalatoplastia asistata laser (laser-assisted uvulopalatoplasty) sau LAUP care provine din modificarea procedurii numita uvulopalatofaringoplastia (uvulopalatopharyngoplasty) sau UPPP;
      Uvulo-palato-faringoplastia (UPPP)
    • chirurgia nazala in SAOS se realizeaza corectia septului nazal deviat, indepartarea vegetatiilor adenoidiene si a cornetelor inferioare hipertrofiate;
      Corectia septului nazal deviat
    • chirurgia de propulsie maxilo-mandibulara: obiectivul acestor tehnici este deplasarea anterioara a elementelor osoase pe care se insera baza limbii si largirea orofaringelui;
      largirea orofaringelui
    • traheostomia a fost primul tratament chirurgical al SAOS si se adreseaza in prezent numai cazurilor extreme, realizand scurtcircuitarea obstacolului situat la nivel faringian.
      Traheostomia

Desi frecventa si cu risc vital important, patologia respiratorie a somnului este insuficient abordata la noi in tara si necesita eforturi integrative multidisciplinare pentru structurarea unei noi specialitati, medicina somnului.

Netratarea sindromului de apnee de somn poate avea consecinte grave asupra vietii, ducand la scaderea calitatii vietii si la diferite afectiuni, de aceea trebuie sa ne prezentam la medicul specialist daca observam unul sau mai multe dintre simptomele prezentate mai sus, sforaitul fiind cel mai important.

Articol scris de Daniel Necsulescu, project manager ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.

ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org


Feedback

Parerea ta conteaza!

O NOUA SANSA | O NOUA VIATA urmareste sa schimbe imaginea dizabilitatii in ceva sexy si atragator. Experiente din scaunul rulant.

Informatii pentru paraplegici, tetraplegici si insotitorii lor, pentru cei care au suferit un traumatism de coloana vertebrala sau alte boli invalidante ale coloanei/maduvei spinarii.

Handicapul este o arta. Este un mod ingenios de a trai
Neil Marcus

Copyright © 2019 ProStemCell.org - All rights reserved.

Top Desktop version