O Noua Sansa | O Noua Viata

Incontinenta urinara

Incontinenta urinara Incontinenta urinara

Incontinenta urinara este definita ca pierderea involuntara (accidentala) de urina, care reprezinta pentru individ o problema sociala si de igiena. Se clasifica in incontinenta de efort (stres), incontinenta imperioasa, incontinenta mixta, incontinenta prin prea plin si incontinenta functionala. Aceste tipuri de incontinenta difera atat din punct de vedere etiologic, fiziopatologic, clinic, cat si terapeutic. Pentru a fi eficient, tratamentul incontinentei trebuie individualizat in functie de cauza specifica.

Cauze

Incontinenta urinara nu este atat o boala cat un simptom care poate fi atribuit unor afectiuni neurologice sau activitatilor diverse: spina bifida, leziuni ale coloanei vertebrale, diabet, accident vascular cerebral, scleroza multipla, boala Parkinson, nasterea pe cale vaginala, rasa caucaziana, radioterapia pelvina, operatii suferite la nivelul perineului, pelvisului sau prostatei, boli de colagen, varsta inaintata, obezitatea. In absenta unui tratament, incontinenta poate deveni un handicap ce limiteaza activitatile fizice, viata sociala, sexuala sau profesionala, fara a pune la socoteala cresterea riscurilor de depresie si anxietate. In plus, unele forme ale incontinentei urinare pot cauza infectii urinare recurente, precum si infectii ale pielii.

Morbiditatea este dominata de infectii de tract urinar, dermatite, internari prelungite, sepsis. Principalele cauze de incontinenta urinara sunt hipermobilitatea uretrei pe o musculatura perineala slaba, miopatii si neuropatii ale detrusorului vezical, hipertrofia benigna de prostata, stricturile uretrale, prolapsul de organe pelvine, hernia de disc lombar. Clinica incontinentei permite incadrarea intr-unul din tipuri, sugereaza etiologia si ghideaza investigatiile si tratamentul ulterior.

Fiziopatologie

Desi incontinenta urinara este o problema grava de sanatate, patologia este subdiagnosticata si subestimata. Se apreciaza ca sunt afectati 10 pana la chiar 35% din adulti si aproape 50% din persoanele institutionalizate. Un motiv important al datelor imprecise este stigmatul social care face ca, in medie, unei persoane incontinente sa-i trebuiasca 6-9 ani pana la apelarea la un specialist sau ca 50-70% din femeile cu aceasta patologie sa ascunda problema.

Incontinenta urinara apare atat la femei, cat si la barbati. Insa contextul incontinentei poate fi diferit: pierderea urinei la tuse sau efort fizic apare mai ales la femei, in timp ce pierderea urinei la emotii, frig sau pierderea prin prea-plin apare cu egala frecventa la femei si barbati.

Incontinenta urinara apare atat la femei, cat si la barbati

Femeile au uretra mai scurta, deci sunt mai predispuse la aceasta neplacere. In plus, sfincterele sunt afectate de dilatatiile produse de nasteri. Incontinenta la efort este urmarea fireasca a unei slabiciuni a perineului si a sfincterelor. Barbatii pierd urina la efort doar cand au in antecedente interventii chirurgicale in zona pelvisului sau a perineului. Se mai intampla ca si barbatii sa aiba incontinenta la efort, prin asa-numitul "prea plin", care este o retentie cronica ignorata mult timp; asta inseamna ca vezica nu se goleste niciodata complet, raman cantitati mai mari de 200 ml dupa urinari, ceea ce face ca, atunci cand se umple foarte mult, sa "dea pe afara". Pierderile de acest gen apar mai ales noaptea. Acest "prea plin" poate sa apara si la femei, dar mult mai rar.

Diagnostic

Diagnosticul de incontinenta vezicala este in principal clinic, bazat mai ales pe anamneza. Stabilirea exacta a tipului de incontinenta si a etiologiei presupune investigatii paraclinice:

  • Analize de laborator: sumar de urina, urocultura, citologie urinara, uree, creatinina.
  • Studii imagistice: ultrasonografie pelvina, cistograma, rezonanta magnetica nucleara.
  • Teste: jurnalul mictional, testul tamponului (cantarirea tamponului care colecteaza urina), testul Q-tip (amploarea mobilizarii unui mic tampon inserat in uretra prin cresterea voluntara a presiunii intraabdominale indica o eventuala hipermobilitate uretrala), testul tusei etc.
  • Studii fiziologice: evaluarea volumului rezidual postmictional, masurarea fluxului urinar, cistouretrograma, studiul presiune-flux urinar, studiu electromiografic, uretrocistoscopie.

Tipuri

1Incontinenta de efort apare in conditiile unei cresteri bruste a presiunii intraabdominale in lipsa unei contractii neinhibate a detrusorului; colul vezical prezinta o rezistenta redusa la flux. Cea mai frecventa cauza de incontinenta de efort este hipermobilitatea uretrei datorata unui suport anatomic perineal slab. Tratamentul optim al incontinentei de stres este reprezentat de fizioterapia musculaturii perineale, aplicarea de dispozitive antiincontinenta si/sau interventia chirurgicala.

2Incontinenta imperioasa - numita si vezica neurologica, reprezinta o pierdere involuntara de urina datorata unei hiperactivitati a detrusorului vezical. (Incontinenta urinara si hiperactivitatea vezicala se pot presupune una pe alta, dar nu sunt notiuni sinonime). Acesta hiperactivitate poate avea drept cauza o miopatie si/sau o neuropatie a detrusorului. De multe ori incontinenta imperioasa este idiopata. Acest tip de incontinenta poate fi tratata prin modificari de dieta si comportament, exercitii ale musculaturii pelvine si/sau administrare de medicamente si unele interventii chirurgicale.

3Incontinenta mixta este o combinatie intre incontinenta de efort si cea imperioasa. Colul vezical este slab si detrusorul este hiperactiv. Cel mai frecvent se intalneste o uretra hipermobila si un detrusor instabil. Incontinenta mixta necesita de obicei terapie anticolinergica si chirurgicala. Incontinenta prin prea plin apare datorita distensiei excesive a detrusorului vezical, prin boli obstructive la nivelul colului vezical, detrusor aton, sau afectare neurologica a detrusorului.

4Incontinenta urinara prin prea-plin este prezenta in special la barbati, aceasta forma de incontinenta este urmarea unei retentii urinare cronice care mentine vezica plina. Totusi, incontinenta prin prea-plin nu se manifesta decat in timpul noptii deoarece pacientul isi pastreaza complet controlul asupra vezicii in starea de veghe. Cauza poate fi o afectiune a prostatei care comprima uretra, sau leziuni neurologice senzoriale asociate diabetului (neuropatie periferica diabetica).

5Incontinenta totala - este vorba despre o incontinenta cu emisie continua de urina, atat ziua cat si noaptea. Controlul voluntar asupra urinei lipseste complet. Incontinenta urinara totala poate fi cauzata de o malformatie congenitala. Totusi, ea este cel mai adesea consecinta unor leziuni fizice ce survin indeosebi in urmatoarele situatii: nastere, accidente care afecteaza bazinul sau coloana vertebrala, unele interventii chirurgicale, unele boli ale sistemului nervos.

6Enurezisul este forma de incontinenta ce se manifesta noaptea si afecteaza copiii cu varsta peste 6 ani. Enurezisul se poate explica prin lipsa maturitatii vezico-sfincteriene.

La femei

In general se apreciaza ca intre 10-12% dintre femei sufera regulat de incontinenta urinara cu o prevalenta mult mai mare la anumite grupuri de varsta. Cea mai frecventa forma de incontinenta urinara la femei este incontinenta urinara de efort. Este urmata de incontinenta imperioasa, iar multe femei sufera de ambele forme de incontinenta avand simptome combinate.

Incontinenta urinara de efort la femeiCand o femeie se prezinta cu simptome de incontinenta urinara este foarte important sa excludem alta patologie inainte de a pune diagnosticul de incontinenta urinara de efort, incontinenta imperioasa sau incontinenta mixta. Aceasta trebuie sa cuprinda un istoric medical pentru depistarea traumatismelor craniene, cervicale sau dorsale, afectiuni relevante ca de ex. diabetul, sportul si activitatea fizica, paritatea, antecedente familiale si o analiza a simptomatologiei urinare si examinarea fizica.

Examenul fizic trebuie sa excluda constipatia, prolapsul, formatiuni tumorale pelviene, fistula si leziuni determinate de sarcina, nastere, proceduri chirurgicale sau traumatisme anterioare. Simptomele neurologice si starea mentala trebuie evaluate in cazul traumatismelor cerebrale, scleroza multipla, boala Parkinson, Alzheimer etc.

Incontinenta urinara de efort descrie pierderea involuntara de urina la efort sau exercitii, la stranut sau la tuse. Aceste pierderi sunt de obicei in cantitate mica, dar uneori pot fi semnificative.

La barbati

Stigmatul asociat cu incontinenta urinara face ca, frecvent, barbatul sa nu ceara ajutor medical, afectiunea fiind mult mai frecventa decat se crede, desi prevalenta este mai mica decat la femeie. Pot fi afectati barbati de toate varstele.
Incidenta incontinentei la barbatii de 50 de ani este mai mica comparativ cu femeile de aceeasi varsta. Prevalenta la barbati  creste cu varsta. Totusi, nu este pur si simplu in functie de varsta, ci este legata direct de alte boli precum hipertrofia de prostata, cancerul de prostata si afectiuni neurologice precum scleroza multipla, boala Parkinson si Alzheimer. Intr-o masura mai mica, incidenta diabetului si obezitatea precum si alti factori de risc cresc incidenta incontinentei urinare la barbati.

Incontinenta urinara de efort la barbatiIncontinenta la barbat poate fi impartita in grupe de simptome care pot fi utile la evaluare. Barbatii cu scurgeri postmictionale pot fi ajutati prin exercitiile pentru musculatura planseului pelvian si mulgerea uretrei. Incontinenta urinara de efort este observata mai ales dupa chirurgia prostatei, iar incontinenta imperioasa adesea implica cresterea in volum a prostatei sau hipertrofia benigna a prostatei, obstructia sau alte interventii chirurgicale precum rezectia colo-rectala.

Incontinenta urinara de efort la barbati apare in general dupa chirurgia prostatei, desi apare si in alte situatii, si se manifesta prin pierdere involuntara de urina la eforturi precum tusea, alergatul, saritul etc. Acestea difera in functie de fiecare barbat. Unii vor prezenta numai sporadic mici pierderi de urina, posibil pe termen scurt, pe cand altii pot prezenta pierderi constante si pe termen lung. Multi vor recupera complet continenta datorita tratamentului adecvat.

Tratament

Tratamentul incontinentei urinare este complex, complicat si de multe ori dezamagitor, mai ales in cazurile insuficient evaluate. Pe langa terapia medicamentoasa, exista numeroase alte tipuri de abordare terapeutica, de la metode paliative, protetice, educative, comportamentale, pana la metode chirurgicale, dispozitive implantabile etc.

Exista patru stadii importante ale incontinentei urinare:

  • Stadiul 0 - nu exista semne clinice;
  • Stadiul 1 - se pierde urina la efort, iar baza vezicii urinare coboara cu mai putin de 2cm fata de marginea superioara a oaselor pubiene;
  • Stadiul 2 - vezica urinara coboara cu mai mult de 2 cm, se pierde in continuare urina la efort;
  • Stadiul 3 - se pierde urina in repaus (deficienta sfincteriana intrinseca).

Cea mai importanta etapa in tratarea incontinentei urinare consta in suspendarea si suportul segmentului vezicouretral cat mai aproape de pozitia lui initiala. Acest lucru poate fi obtinut prin interventie chirurgicala. In special in randul femeilor, tratamentul poate fi si unul medicamentos.

Metodele terapeutice cuprind produsi absorbanti, dispozitive de contentie, cateterizari urinare, dieta, exercitii fizice (exercitiile Kegel), tehnici chirurgicale, administrare de medicamente. Sunt utile cateva clase: medicamentele alfa-adrenergice (pseudoefedrina), anticolinergice (diciclomina, hiosciamina, propantelina), spasmolitice (darifenacina, solifenacina, oxibutinina, tolterodina L-tartrat, trospium), antidepresivele triciclice (imipramina, amitriptilina), estrogenii conjugati.

Dispozitive

Produsii absorbanti, sub forma de tampon sau chilot, de unica folosinta sau reutilizabili, proiectati sa protejeze tegumentul si hainele, sa reduca umezela si mirosul, sunt mai ales un adjuvant al terapiei farmacologice si comportamentale, dar pot fi si o solutie definitiva pentru cazurile de incontinenta vezicala netratabila. Principalul dezavantaj este dependenta precoce, cu falsa senzatie de securitate si acceptarea inevitabila a conditiei de pacient incontinent, disparand astfel motivatia de cautare a tratamentului optim. Utilizarea incorecta predispune la aparitia leziunilor tegumentare si a infectiilor urinare.

Dispozitivele de ocluzie uretrala se insera in uretra sau se dispun in jurul meatului uretral, impiedica scurgerile urinare uretrale si reprezinta o masura paliativa. De multe ori mai atractive decat produsii absorbanti, sunt mai scumpe si mai dificil de plasat. Riscul major este "pierderea" dispozitivului in interiorul vezicii urinare sau desprinderea din meat. Reprezinta alternativa optima pentru femeile incontinente active care refuza sau la care alte tratamente sunt ineficiente.

Managementul vezical

Incontinenta urinara poate fi permanenta sau temporara in functie de cauza. La persoanele in varsta incontinenta urinara este o problema frecventa aparuta din diverse motive. Managementul vezical este necesar din mai multe motive:

  • pentru a stabili la pacientii incontinenti un mod sau o modalitatea uzuala de a goli vezica urinara;
  • pentru a-i ajuta pe pacienti sa nu piarda urina cat mai mult timp posibil;
  • pentru a preveni complicatiile posibile: infectii renale, calculi urinari, disreflexia autonoma.

Managementul vezical cuprinde antrenamentul vezical. Acesta poate fi utilizat pentru unii pacienti; in general pacientii incontinenti trebuie avertizati ca antrenamentul vezical este un proces lent ale carui obiective sunt atinse treptat si necesita un efort considerabil atat din partea pacientilor, cat si din partea familiilor acestora. Antrenamentul vezical se bazeaza pe un plan specific.

Se stabilesc obiective realiste si se tempereaza pacientii care din dorinta de a isi recapata cat mai rapid controlul asupra functiei vezicale pot avea sperante exagerate. Se planifica un orar impreuna cu pacientul, orar care trebuie corelat cu necesitatea pacientului. Exemplu: daca in mod frecvent, timp de cateva zile, pacientul a pierdut urina la ora 13.00, mictiunea poate fi asteptata in jurul orei 13.00.

Daca incontinenta nocturna este o problema, atunci pacientul va fi trezit periodic pentru a urina. In general, la fiecare 2 ore pacientul va incerca sa urineze sau ii va fi declansata mictiunea. Aceasta perioada de 2 ore va fi scurtata sau marita in functie de particularitatile fiecaruia.

Nu vor fi acceptate restrictii drastice de lichide, care duc la deshidratare. Pacientii trebuie invatati sa observe orice senzatie ce preceda mictiunea (ex.: neliniste, crampe musculare, frisoane, transpiratie, erectie spontana). Aceste semne vor fi apoi folosite de catre pacient ca indicatori ai mictiunii. Trebuie sa i se asigure pacientului o toaleta cat mai accesibila (daca se poate deplasa) si sa i se puna la indemana o plosca. Pentru a stimula mictiunea pacientul se va apleca usor in mod ritmic spre anterior din sezand cu scopul de a creste presiunea intra-abdominala cu efect de stimulare a mictiunii. Se mai pot folosi: zgomotul apei care curge; plasarea unei maini a pacientului in apa calda.

In functie de tipul incontinentei se folosesc tehnici selective de continenta:

  • in incontinenta de stres: tonifierea musculaturii planseului pelvin, scaderea greutatii;
  • in incontinenta de urgenta: mentinerea aportului de lichide de 2 litri/24 de ore, evitarea alcoolului, a cofeinei, a altor iritanti vezicali, administrarea de diuretice dimineata;
  • in incontinenta functionala: adaptarea hainelor-pantaloni specifici pentru incontinenti, prezervativ specific pentru barbati (cateter extern), usurarea accesului la toaleta sau la plosca, programul de mictiune pre-planificat;
  • in incontinenta reflexa: stimulare cutanata, cateterismul uretral intermitent;
  • in incontinenta totala: lenjeria absorbanta, cateter extern (pentru barbati), sonda permanenta;
  • in incontinenta prin prea-plin: hidratare suficienta (2 litri de lichide), evitarea constipatiei, mentinerea permeabilitatii cateterului (la cei cu sonda permanenta cateterul se poate obstrua, manevra Crédé.

Tonifierea musculaturii planseului pelvin: este utila in incontinenta de stres, iar in incontinenta de urgenta poate creste timpul de control asupra mictiunii. Exercitiile cresc tonusul muschilor pubo-coccigieni care inconjoara vaginul si anusul si prin a caror contractie poate fi oprit volumul evacuat de urina, de fecale, de gaze.

Pacientului i se cere sa contracte acesti muschi ca si cum s-ar abtine sa urineze timp de 10 secunde, apoi i se cere sa-i relaxeze tot 10 secunde. Se repeta de 10-25 de ori de 3-4 ori/zi. Ulterior i se va cere pacientului sa incerce sa contracte acesti muschi in timpul urinarii, intrerupand astfel jetul de urina. Exercitiile trebuie practicate sustinut, deoarece ameliorarile se observa dupa 2-3 saptamani. Dupa o luna efectul benefic este evident. Exercitiile vor fi facute din toate pozitiile (decubit dorsal, decubit lateral, sezand, ortostatism).

Stimularea cutanata poate fi folosita la unii pacienti incontinenti paralizati. Se obtine mictiunea prin stimularea manuala a unor arii cutanate. Inainte de aplicarea acestei tehnici trebuie vazut daca exista un reflex de mictiune prezent. Acest reflex este prezent daca atunci cand introducem un termometru in anus, sfincterul anal raspunde cu o contractie sau daca raspunde printr-o contractie a sfincterului anal la o alta stimulare tactila in regiunea genitala, stimulare care poate diferi de la bolnav la bolnav.

Pacientii cu incontinenta reflexa pot fi invatati sa stimuleze eliminarea urinii pe care-o pot initia sau opri voluntar. Astfel, vezica este stimulata sa se opreasca lovind usor in regiunea suprapubiana. Uneori, la lovituri usoare se adauga si apasare usoara in zona suprapubiana. Prin aceasta metoda se declanseaza contractia reflexa a musculaturii, care dupa acest moment va continua sa declanseze urina pana la golirea completa a vezicii. Pacientul trebuie avertizat ca mictiunea se poate declansa asemanator si la contractii de diversi muschi, in special abdominali. In perioadele dintre mictiuni barbatii poarta cateterul extern, femeile poarta tampoanele absorbante.

Cateterizarea vezicala a reprezentat o metoda de baza in abordarea pacientului incontinent. Drenajul vezical poate fi o solutie permanenta sau temporara. Unii pacienti raspund bine la drenajul continuu temporar cu sonda Foley - capacitatea vezicala revine la normal iar presiunea normala a detrusorului se amelioreaza dupa aproximativ 1 saptamana. Mictiunea spontana normala este improbabila la pacientii cu leziuni neurologice sau dupa 4 saptamani de utilizare. Frecvent sunt utilizate catetere Foley de 16-18F, cu balonas de 5-10ml, iar practica obisnuita impune schimbarea acestora la 1 luna. In general drenajul vezical permanent nu este o atitudine terapeutica de incurajat, fiind grevata de bacteriurii si infectii redutabile: cistite, uretrite, pielonefrite, abcese periuretrale, septicemii dar si litiaze vezicale, hematurii, contracturi vezicale cu reflux vezico-ureteral, perforatii vezicale. Pacientii institutionalizati, purtatori cronici de sonda Foley, au o rata de deces de 3 ori mai mare decat rezidentii fara sonda. Antibioterapia la acesti pacienti trebuie atent condusa, riscul de rezistenta microbiana fiind foarte mare.

Cateterizarea vezicala cu sonda Foley

Unii medici recomanda irigarea vezicii, de doua ori pe zi, cu 30 ml solutie sterila, cu proprietati bacteriostatice, de acid acetic 0,25% si, pentru combaterea contracturii vezicale, medicatie anticolinergica si clampare periodica, temporara, a sondei. O alternativa pentru sondajul vezical permanent, la cateva categorii de pacienti (de exemplu pacientii paraplegici), o reprezinta sondajul vezical suprapubian, chirurgical; de fapt, in ciuda impresiei preconcepute, metoda ofera numeroase avantaje, inclusiv un confort sporit, daca indicatia este corecta.

Manevra Crédé (golirea prin presiune vezicala sau prin stoarcerea vezicii): se foloseste in vezicile hipotone, fiind indicata la pacientii cu incontinenta prin prea-plin sau la cei cu retentie urinara in precedente. Manevra este contraindicata la cei cu incontinenta reflexa, deoarece sfincterul extern poate ramane contractat, odata cu cresterea presiunii intravezicale.
Vezica se goleste aplicand o presiune progresiva in regiunea suprapubiana folosind palma intinsa (sau ambele palme suprapuse), radacina mainii, dar nu pumnul. In acest moment pacientul sta pe o plosca sau pe un vas de toaleta (daca este posibil) sau barbatii pot folosi un prezervativ special (condom) atasat unui sac colector de urina, care se poarta pe picior.

Pozitia din care se realizeaza metoda este de preferabil sezand, cand se poate executa manevra si prin aplecarea inainte a trunchiului. Daca muschii abdominali nu sunt paralizati contractia lor voluntara poate face manevra. Manevra Crédé se poate executa si din decubit dorsal pe o plosca, iar la barbati si din ortostatism.

Alta metoda utilizata pentru evacuarea urinii consta in sondajul vezical intermitent sau permanent (se executa de catre sora medicala sau de catre pacient).

Dieta

Eliminarea din alimentatie a substantelor care determina sau accentueaza simptomele de incontinenta pot ameliora si chiar vindeca suferinta. In mancare trebuie interzisa utilizarea de sosuri iuti, piper, ardei iute, curry, mustar; pH-ul acid din urina, determinat de citrice, contribuie la accentuarea simptomatologiei la fel ca si dulciurile care contin ciocolata. Bauturile care contin cofeina (cafea, ciocolata, ceai, cola, chiar si cafeaua decofeinizata), sucurile acide, cele din citrice, determina accentuarea simptomatologiei si trebuie interzise. Important este si volumul de lichid, atat in exces (placerea gustului, apa pentru regimuri de slabire), cat si restrictia din teama de a scapa urina (pe langa riscul, real, de deshidratare, urina concentrata accentueaza incontinenta imperioasa). La pacientii cu enurezis nocturn este indicata abtinerea de la lichide seara si uneori desmopresina (DDAVP, Stimate, Minirin).

Exercitii anti-incontinenta

exercitiile Kegel duc la intarirea sfincterului urinar externSlabirea musculaturii planseului pelvin (levator ani) duce la prolaps pelvin si incontinenta de efort. Pentru tonifierea acestei musculaturi pacientul trebuie invatat sa practice exercitiile Kegel, care duc la intarirea sfincterului urinar extern. Beneficiaza cel mai mult pacientele mai tinere, care reusesc sa-si identifice muschii levatori (contractarea in timpul exercitiilor, a musculaturii fesiere si a peretelui abdominal, este o greseala). Dupa un antrenament de 3-4 saptamani se inregistreaza ameliorari subiective si spatierea mictiunilor la 3-4 ore.

Terapia de biofeedback este o forma de reabilitare a musculaturii planseului pelvin pentru pacientii cu dificultati in identificarea muschilor respectivi (electrozi care se plaseaza in vagin/rect si pe abdomen si care semnaleaza contractia corecta).

Electrostimularea aduce, in plus fata de terapia de feedback, stimuli electrici nedurerosi care produc contractia sfincterului uretral extern si a levator ani inhibarea contractiei vezicii. "Antrenamentul" vezicii este o metoda de autoeducare, de re-constientizare a procesului mictiunii, combinand strategii de distragere si relaxare, dieta, conduse de personal cu experienta si aplicabil in general femeilor tinere.

Chirurgie

Terapiile chirurgicale pentru incontinenta de efort presupun proceduri de crestere a rezistentei uretrale: suspendarea vezicii urinare, refacerea planseului perineal (periuretral, pubavaginal), sfincterul urinar artificial. In incontinenta imperioasa se incearca cresterea capacitatii si compliantei vezicale: modularea nervilor sacrali, injectare de toxina botulinica, augmentare vezicala.

Medicamente

Terapia medicamentoasa in incontinenta vezicala presupune cresterea tonusului colului vezical (stimulare directa, stimularea receptorilor alfa-adrenergici din sfincterul intern) si relaxarea musculaturii netede a vezicii urinare. Principalele categorii de medicamente utilizate sunt substantele alfa-adrenergice, anticolinergice, antispastice, antidepresivele triciclice (ATC) si estrogenii.

Medicamentele alfa-adrenergice actioneaza prin stimularea numerosilor receptori de la nivelul colului vezical - pseudo-efedrina hidroclorid (Decofed, Efidac, Sudafed, Suphedrine, Triaminic etc.). Desi are ca principala indicatie terapeutica congestia nazala, are si un efect adjuvant important in tratamentul incontinentei vezicale. Se administreaza in doze de 60 mg po qid sau 120 mg po bid. Principalele contraindicatii sunt glaucomul cu unghi inchis, traumatismul cranian, hemoragiile cerebrale; se recomanda precautie in caz de boli cardiovasculare, hipertrofie de prostata, diabet zaharat; propranololul, IMAO, alte simpatomimetice pot agrava reactiile adverse ale pseudoefedrinei.

Medicamentele anticolinergice reprezinta o terapie de prima linie in incontinenta imperioasa la femei, inhiband contractiile involuntare ale detrusorului vezical. Amelioreaza frecventa urinarilor, incontinenta de stres, enurezisul nocturn. Profilul terapeutic si al reactiilor adverse (tulburari de vedere, uscaciunea mucoaselor, tahiaritmii, ameteli, rush, confuzie, retentie acuta de urina, hipertermie) este aproximativ similar pentru diferite substante din aceasta clasa. Sunt contraindicate in miastenia gravis, glaucom cu unghi inchis, alaptat, colite ulcerohemoragice, ocluzii intestinale, obstructii la nivelul tractului urinar. Trebuie administrate cu prudenta la pacientii cu disfunctie hepatica, renala, hipertiroidie, HTA. Efectele sunt potentate de antihistaminice, fenotiazine, ADT, IMAO, haloperidol. Diciclomin hidroclorid (Bentyl) se mai admi-nistreaza in durerile colicative intestinale; 10-20 mg po tid. Hiosciamin sulfat (Levbid, Levsin, Cystopaz) 0,125 mg po q4h, 375 mg po bid. Propantelina (Pro-Banthine, Propantelina), prototip pentru substantele anticolinergice, blocheaza acetilcolina la nivelul receptorilor parasimpatici postganglionari; 15 mg po tid/qid.

Medicamentele antispastice prin actiunea directa de relaxare asupra musculaturii netede vezicale determina cresterea capa-citatii vezicale si amelioreaza eficient sau chiar rezolva incontinenta imperioasa. Efectele adverse sunt asemanatoare cu cele ale anticolinergicelor. De asemenea, pot determina confuzie, tulburari de atentie, interferand cu activitatile ce impun concentrare, coordonare fizica. Darifenacin (Enablex) este un antagonist competitiv al receptorilor muscarinici cu o afinitate crescuta pentru receptorii M3 de la nivelul vezicii urinare, tractului digestiv, glandelor salivare si al corpului ciliar. Clearance-ul este crescut de ketoconazol, macro-lide, ritonavir; efectul toxic este potentat de anticolinergice, antihistamince. La randul ei, scade indexul terapeutic al flecainidei, unele ADC, midazolam, digoxin. Doza initiala este de 7,5 mg po qd, apoi 15 mg qd. Este contraindicat in insuficenta hepatica severa, glaucomul cu unghi inchis, retentia acuta de urina, staza gastrica.

Solifenacin (VesiCARE), de asemenea antagonist competitiv muscarinic, determina relaxarea musculaturii netede vezicale, ceea ce il face indicat in terapia incontinentei imperioase, a "vezicii hiperreactive". 5 mg po qd, apoi 10 mg po qd. Are interactiuni medicamentoase similare cu darifenacina, in plus poate creste riscul proaritmic la medicamentele ce lungesc intervalul QT (sotalol, moxifloxacin, tioridazin).

Oxibutinin (Ditropan), cu acelasi efect de relaxare a musculaturii netede vezicale, poseda in plus un oarecare efect anestezic local asupra vezicii reactive. In plus, beneficiaza de un sistem inovativ de livrare a substantei (oral osmotic delivery system - OROS) ce permite eliberarea constanta a substantei in 24 ore. Evita primul pasaj hepatic si astfel citocromii P450 si inductorii acestei enzime; are o eficienta clinica foarte buna si reactii adverse minime, similare clasei. Este contraindicat in glaucomul cu unghi inchis, miastenia gravis, colite ulceroase, megacolon toxic. 5-15 mg po qd (formele cu eliberare imediata se administreaza 2,5-5 mg po tid).

Tolderodin (Detrol), fata de celelalte anticolinergice, are o selectivitate crescuta pentru receptorii muscarinici vezicali si o activitate si o afinitate minime pentru receptorii altor neurotransmitatori. Se administreaza 2 mg po bid sau 4 mg po qd, formele retard. Dozele trebuie diminuate in caz de disfunctii renale, hepatice si in cazul asocierii de macrolide sau antifungice. Trospium (Sanctura), produs cuaternar de amoniu cu efect antimuscarinic, antispastic; 20 mg po bid; alimentele grase scad absorbtia; substantele care scad secetia tubulara (digoxin, procainamida, pancuronium, vancomicina, metformin) pot sa scada eliminarea trospiumului.

Antidepresivele triciclice au ca efect principal cresterea nivelului norepinefrinei si a serotoninei, fiind utilizate in tratarea depresiilor majore. In plus, ADT au si un efect anticolinergic si de relaxare directa a musculaturii vezicale. Imipramina (Antideprin, Tofranil) creste capacitatea vezicala prin scaderea contractilitatii vezicale si cresterea tonusului la nivelul colului vezical (efect alfa-adrenergic pe col si antispastic pe detrusor). De asemenea, mai are un efect anestezic local asupra mucoasei vezicale. 10-50 mg po qd/tid. Este contraindicat in glaucom, IMA, in cazul administrarii recente de IMAO, fluoxetin. Potenteaza actiunea simpatomimeticelor si scade efectul antihipertensiv al clonidinei. Se recomanda prudenta in bolile cardiace, tulburari de conducere, epilepsie, hipertiroidie.

Amitriptilina (Elavil, Equili-brin, Laroxzl), ADT cu proprietati sedative, creste nivelele circulante ale noradrenalinei si serotoninei prin inhibarea recaptarii lor la nivelul terminatiilor nervoase. Este ineficienta in incontinenta imperioasa, dar are o indicatie foarte buna la pacientele cu disfunctie a musculaturii perineale scazand simptomatologia mictionala. Este bine to-lerata. Se administreaza ince-pand cu doze de 10 mg/zi crescandu-se progresiv pana la maxim 150 mg/zi, pana la ameliorare simptomatica sau pana la aparitia efectelor adverse. Contraindicata in caz de aritmii, epilepsii, glaucom, administrare recenta de IMAO. Nivelul amitriptilinei poate fi crescut de chinidina, cimetidina.

Estrogenii conjugati (Premarin, Estrace) cresc tonusul musculaturii uretrale prin efectul up-regu-lator pe care il au asupra receptorilor alfa-adrenergici din zona, imbunatatesc tonusului musculaturii perineale, amelioreaza functia sfincterului intrinsec. La femeile in postmenopauza cu incontinenta medie-moderata, suplimentarea de estrogeni pare sa fie cea mai eficienta abordare terapeutica. Raspund la estrogeni incontinentele de stres si mixte. Se administreaza oral sau vaginal. Pentru a evita hipersti-mularea uterului, se admi-nistreaza ciclic (21 zile si apoi 7 zile pauza). Nu este recomandata administrarea de rutina la femeile in premenopauza. Cea mai buna indicatie o au femeile in postmenopauza cu incontinenta si histerectomie. Pentru cele cu uter intact se recomanda terapii cu doze mici, de scurta durata si monitorizare frecventa. Este contraindicata administrarea estrogenilor in caz de sarcina, neoplasm mamar, tromboflebita, boala trombo-embo-lica. Doza medie este de 0,625 mg/zi.

Articol scris de Daniel Necsulescu, project manager ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.

ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org


Feedback

Parerea ta conteaza!

O NOUA SANSA | O NOUA VIATA urmareste sa schimbe imaginea dizabilitatii in ceva sexy si atragator. Experiente din scaunul rulant.

Informatii pentru paraplegici, tetraplegici si insotitorii lor, pentru cei care au suferit un traumatism de coloana vertebrala sau alte boli invalidante ale coloanei/maduvei spinarii.

Handicapul este o arta. Este un mod ingenios de a trai
Neil Marcus

Copyright © 2019 ProStemCell.org - All rights reserved.

Top Desktop version