Primul si cel mai important pas in ingrijirea de urgenta a copiilor cu leziuni la maduva spinarii este stabilizarea coloanei vertebrale, pentru a preveni deteriorarea in continuare a maduvei. Ingrijirea ar trebui facuta prin folosirea placilor sustinatoare pentru cap, care au o deschidere pentru cap, asa ca acolo nu este nici o flexare a gatului datorita capetelor mai mari ale copiilor asezate pe acele placi. Un grad ridicat de suspiciune pentru maduva spinarii cervicala lezata, este justificata la copii cu leziuni din sport sau cu semne de abuz.
Abordarile chirurgicale la copii cu lezari ale maduvei spinarii, difera fata de cele ale adultilor. De cele mai multe ori, deoarece leziunile sunt la nivelul coloanei cervicale superioare, reducerea inchisa si imobilizarea halo sunt recomandate pentru copiii mai mici de 8 ani. Cu toate acestea, fuziuni occitovertebrale posterioare sunt de obicei necesare pentru luxatia atlanto-occipitala. Utilizarea instrumentelor posterioare, cum ar fi surubul posterior, precum si fixarea interna, este posibila. Abordarea transorala pentru decompresia anterioara a junctiunii cranio-vertebrale, poate fi asociata cu dificultati de lunga durata a vorbirii si a inghitirii.
Desi nu a existat nici un proces formal clinic de evaluare a efectelor metilprednisolon pentru leziuni ale maduvei spinarii la copii si adolescenti, aceasta este terapia standard pentru maduva spinarii lezate la adulti. In opinia mea, copiii ar trebui sa primeasca, de asemenea, doza marita de methylprednison (30 mg/kg iv bonus in primele 8 ore, urmate de 5,4 mg/ora pentru 24 ore). Doza marita de methylprednison este frecvent administrata la copii si pare sa fie bine tolerata, cu mici efecte secundare.
Obiectivul major al managementului medical initial pentru copiii cu leziuni cervicale initiale puternice, este acela de a fi scosi usor de la aparatul de respiratie artificiala. Un studiu recent facut la spitalul Alfred I duPont din Wilmington Delaware, a descris o experienta de 20 ani la copii cu traheostomie si copii dependenti de aparatul de respirat. Multi au in acelasi timp leziuni cerebrale si 52% au avut leziuni de C1-C2 in timp ce restul au avut C3-C5. Cu toate acestea, ei au fost capabili de a scoate cu succes 63% dintre pacienti de pe aparatele de respirat.
Complicatii acute
Ingrijirea imediata a copiilor cu leziuni ale maduvei spinarii este similara cu cea a adultilor. Ingrijirea intestinului si vezicii urinare, ingrijirea pielii pentru a preveni escarele de decubit, terapia fizica pentru a preveni atrofierea si contractarile, si de ingrijirea atenta pentru a preveni complicatii pulmonare devastatoare, care pot reduce sau chiar inversa recuperarea neurologica. De retinut este faptul ca, copiii mici, in particular cei cu leziuni la nivelul capului si cei aflati pe aparate de respirat pot avea valori scazute ale potasiului (hipopotasemie), care de multe ori necesita perioade mai lungi de spitalizare si perioade de ventilare mai mare.
Copiii cu leziuni la maduva spinarii tind sa aiba disreflexie autonoma, o conditie unde presiunea sangelui poate urca la niveluri foarte ridicate. Uneori, ei pot arata un comportament de auto-ranire ce poate fi o manifestare a durerii neuropatice si cateodata poate fi rezolvata cu terapii autoconvulsive, care pot calma durerea, cum ar fi managementul psihologic.
Infectiile tractului urinar si spasticitatea vezicii urinare sunt de asemenea comune. La copiii foarte mici, un cateter in partea inferioara a burtii (deasupra zonei pubiane) poate fi mult mai convenabil si o procedura Mitafanoff pentru a asigura acces independent la vezica urinara. Copiii mai mari pot folosi tehnici de cateterism steril.
Pacientii traumatici tind cu predispozitie catre factori de risc precum tromboza venoasa profunda (TVP) sau cheaguri de sange in picior, TVP sunt foarte rare la copiii cu traume de acest gen. Intr-un studiu efectuat pe 2746 pacienti - copii si adolescenti cu traumatism, s-a observat doar la 3 pacienti TVP, acest lucru sugerand ca observatia de rutina sau profilactica nu este indicata in general; ci doar pentru pacientii ce raman imobilizati pe perioade lungi de timp, care necesita reabilitare prelungita sau au manipulari venoase. Un alt studiu efectuat pe 532 de pacienti a constatat ca 2,2 % din incidenta totala apartine TVP, dar cei cu leziune a maduvei spinarii, au avut o incidenta de 10%.
Din punct de vedere psihologic, copiii nu sunt "adulti mici" si se impune suport social si psihologic diferit, care este, probabil, cel mai bine asigurat la centre specializate pentru ingrijirea copiilor. Raspunsurile psihologice si adaptive in leziunea maduvei spinarii pot fi diferite, de asemenea. La adolescenti, imaginea cosmetica poate juca un rol important in acceptarea anumitor tratamente. Abordarea ar trebui sa incorporeze varsta copilului, nivelul de dezvoltare si familia.
Complicatii cronice
Vogel & CO au studiat complicatiile maduvei spinarii a 216 adulti care au avut leziune a maduvei spinarii la 18 ani sau si mai inainte de aceasta varsta. Ei au avut complicatiile uzuale ale maduvei spinarii incluzand escare de presiune (decubit), infectii ale tractului urinar si spasticitate. Infectiile urinare severe si escarele de decubit, durerea si complicatiile respiratorii au influentat semnificativ calitatea vietii. Multe dintre aceste complicatii contribuie la rate scazute ale duratei de viata.
Problemele musculo-scheletale sunt frecvente la persoanele care au suferit leziuni ale maduvei spinarii ca si copii. Conform lui Vogel & CO, cea mai mare problema a fost durerea (69%), spasticitatea (57%), durerea de umar (48%), scolioza (40%), contractii ale soldului (23%) si dureri ale spatelui (22%). Aceste rate ale complicatiilor nu au depins de genul persoanelor. Varsta mai frageda, la un prejudiciu a fost asociata unei rate mai mari de scolioza si subluxatie de sold. Varstele mai mari au fost asociate cu o durere mai mare a gleznei si spasticitate. Densitatea osoasa, este de obicei mult mai scazuta in regiunea femurala si grija ar trebui purtata cand are loc ridicarea greutatilor.
Scolioza este o complicatie comuna si serioasa a leziunii pediatrice a maduvei spinarii. Din 130 pacienti ce au fost raniti, inainte si dupa perioada de crestere, scolioza s-a dezvoltat in 97% respectiv 52% din cazuri. Brasing-ul a fost efectiv in intarzierea progresiei curbei in grupul de preadolescenti.
La copiii ce nu pot fi retrasi de la ventilator, stimularea nervului frenic ar trebui sa fie luata in considerare. Cresterea anormala a transpiratiei (hiperhidroza), uneori, poate aparea la copii dupa ranirea maduvei spinarii si poate fi tratata cu Gabapentin. Sfincterele urinare artificale pot fi folositoare pentru anumiti pacienti. Procedurile chirurgicale pot fi considerate pentru a reduce incotinenta urinara. Cele mai multe persoane de gen feminin ce au fost ranite inainte de pubertate au aratat debutul normal de ciclul menstrual fara probleme menstruale semnificative.
Spitalul pentru copii Shriner din Philadelphia are un program longeviv de stimulare superioara si inferioara a extremitatilor la copii, pentru a reduce atrofia si a promova independenta. Copiii pot beneficia de o implantare a dispozitivelor mai timpurie.
Recuperare
La copiii mici, leziuni ale coloanei vertebrale fara anomalii radiografice pot aparea, numarand cca. 32% din leziunile maduvei spinarii si tinzand sa fie severe 76% au fost "complete" si de obicei asociate cu un prognostic sumbru. In schimb, la copiii de peste 12 ani, aparitia la numai 12% din pacienti a fost rareori asociata cu leziunea coloanei vertebrale "completa" si cu o prognoza excelenta pentru revenirea completa a functiilor neurologice. Ca si in alte tipuri de traumatisme ale coloanei vertebrale, copiii cu leziuni neurologice complete, tind sa aiba o prognoza mai saraca de recuperare, decat cele cu unele functii neurologice de mai jos nivelul prejudiciului. Totusi, in alt studiu, 20% dintre pacientii copii si adolescenti cu mielopatie "completa" au prezentat dovezi de recuperare functionala semnificative.
Modelele de recuperare a copiilor tind sa urmeze pe cele ale adultilor, dar pot fi mai multe variabile. Astfel, de exemplu, copiii cu leziuni ale coloanei "incomplete" tind sa recupereze mai repede decat cei cu pierdere "completa" a functiei neurologice, mai jos de locul leziunii. Gradul de recuperare nu pare sa fie legat in mod deosebit de varsta, sex, durata de spitalizare si de reabilitare sau cauza lovirii. Recuperarea ambulatorie este comuna. In general, copiii cu leziuni cervicale C1 - C7 au o mai mare probabilitate ridicata de a atinge o functionare independenta rezonabila.
Persoanele cu leziuni ale maduvei spinarii pediatrice (copii si adolescenti) tind sa aiba o prioritate mai scazuta a mobilitatii si au un nivel mai ridicat al calitatii vietii, decat cei care au fost lezati in calitate de adulti. Ca si adultii, oricum, copii si adolescentii tetraplegici au mai putine sanse de satisfacere decat paraplegicii.
Mai multe studii sugereaza ca persoanele cu leziuni la maduva spinarii, copii si adolescenti au cea mai mare oportunitate pentru o viata adulta satisfacatoare, daca reabilitarea pune accent pe factorii psihosociali ca educatie, angajare in campul muncii si managementul pe durata lunga a sanatatii.
Copii cu maduva spinarii lezata, tind sa aiba rezultate bune la scoala. De exemplu, o analiza a 144 persoane ce au avut o leziune a coloanei vertebrale, copii si adolescenti din Seattle, a aratat ca participarea si performanta a fost peste medie, comparata cu celelalte persoane; 84% din cei de la scoala secundara (liceu) au planuit sa mearga la colegiu si 91% au absolvit liceul. Aproximativ 71% dintre cei care au terminat colegiul au avut slujbe, iar 36% din cei care au participat la acest sondaj, erau in facultate.
Prof. Dr. Wise Young
Articol scris de Mihaela Georgescu, voluntar ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.
ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org
