O Noua Sansa | O Noua Viata

Probleme speciale ale bolnavului cu T.V.M.

Probleme speciale ale bolnavului cu T.V.M. Probleme speciale ale bolnavului cu T.V.M.

Cuprins:

1. Escarele

Functiile pielii sunt intens afectate la traumatizatul vertebro-medular. Pielea, ca organ complex cu functii multiple, in situatia de denervare se pierde in primul rand functia in cadrul mecanismului de avertizare senzitiva, si conduce la functionarea slaba sau anarhica a sistemului nervos vegetativ, conducand la modificarea homeostaziei si temperaturii corpului.

Prin pierderea functiei de avertizare algica si/sau de exces termic, este intens afectat rolul de protectie al pielii; la aceasta se adauga pierderea miscarilor libere (active), si modificarile vasomotricitatii din cadrul sistemului circulator. Apare astfel susceptibilitatea tegumentului tributar zonei denervate, corelat cu nivelul lezional, de a fi supusa celor mai grave modificari trofice = escarele.

Evolutia escarelor in T.V.M. si impiedicarea pana la anulare a unor programe de recuperare pentru bolnav, dar mai ales, existenta posibilitatii de a evita aparitia escarelor - printr-o corecta ingrijire - fac din acest capitol, unul foarte important in tratamentul de recuperare in T.V.M.

Pentru a intelege importanta unor masuri de ingrijire, se impune trecerea in revista a principalilor factori care isi coreleaza efectele la aparitia unei escare:

Factori primari

Se datoreaza in special blocarii circulatiei sangelui si ischemiei care face posibila aparitia ulceratiei.

a) Apasarea - presarea la nivelul eminentelor osoase ca puncte sau zone de sprijin in decubit este direct proportionala cu greutatea corpului, ca si cu duritatea suprafetei pe care se apasa (pat, scaun rulant, corset, guler, orteze). In zona de apasare, tegumentul este partial sau total golit de sange lipsint de aportul nutritiv in tegumentul presat, cu circulatie blocata. Din aceasta realitate decurge si cea mai importanta, cea mai sigura metoda de prevenire a escarei, si anume schimbarea punctelor de presiune, realizata simplu prin intoarcerea bolnavului la 2 ore.

Etapele evolutive ale unei escare, pot fi influentate prin inlaturarea presiunii, ceea ce impune o observare atenta si permanenta a bolnavului. Astfel sub efectul presiunii, pielea devine mai intai rosie; inrosirea dispare dace se inlatura presiunea - comprimarea tesutului; peste aceasta faza, ischemia continua, anuleaza metabolismul celular conducand la necroza tesuturilor subiacente (tesut adipos, fibros, muschi/tendoane si chiar os).

Efectele secundare ale escarei pot fi locale (supraadaugarea infectiei) si generale, pierdere lichidiana si de proteine, anemie, stare toxica care poate cauza moartea.

In procesul de recuperare trebuie sa  se tina  seama de interdependenta care exista intre forta, durata de apasare si aparitia escarei.

Esta  recunoscut  ca in 30' de  apasare, apare  ischemia microscopica, prin capilare, dupa care urmeaza un interval critic intre 1-2 ore continuat  cu modificari patologice in tesuturile normale dar neinervate; modificarile sunt reversibile daca se inlatura presiunea prin intoarcerea corpului la 2 ore. Daca la presiunea cauzata de greutatea corpului se adauga cute sau denivelari ale asternutului sau corpuri dure ale corsetelor, atelelor, gulerelor rigide, modificarile apar mult mai rapid si de mai mare profunzime.

b) Fortele de forfecare - ele blocheaza circulatia sangelui prin acelasi mecanism al ischemiei, numai ca procesul fizic de presare este inlocuit de cel de frecare, in care tesuturile sunt mai mult "trase" de forte de intindere si/sau alunecare, care intind si rup vasele conducand la necroze ori fisuri. Fortele de forfecare reprezinta un factor mai putin important decat presarea prelungita a tesuturilor intre doua planuri dure, ele dezvolta totusi conditii de destructurare tisulara si necroze in situatii specifice paraplegicului cum ar fi: asezarea pe pat sau scaunul cu rotile cand pielea se lipeste de suprafata "de asezare" iar corpul aluneca in jos.

c) Trauma localizata - tesutul denervat devine extrem de fragil; escoriatiile pielii, "rosaturile" pot amplifica intreruperea circulatiei in alunecari, frecari usoare intretinute prin spasticitate; caldura, umezeala prelungita, adauga efecte nocive in zonele expuse conducand la eroziuni care se extind rapid in escare.

Transpiratia, scaunul si urina, umezirea prelungita, conduc la pierderea unor straturi de piele la care nu sunt necesare decat frecari usoare pentru a se forma escara.

Factori secundari

Destructurarea, deteriorarea potentiala a pielii se amplifica la tetra sau paraplegie prin:

  • Deficitul senzitiv, afectarea motorie care nu permite inlaturarea presiunii, diminuarea atentiei prin lipsa factorilor de semnalare periferica (durere, senzatie termica), deshidratare, subnutrire ori supra-incarcare ponderala.
  • Socul spinal si problemele care-i pot urma ca de ex. modificarile cardio-vasculare si mai ales vasculare periferice, prin tulburarile vasomotorii si/sau fenomenele de disreflexie autonoma cu rasunet vascular cu/sau fara edeme locale, prezente de regula la membrele inferioare.

Evaluarea clinico-prognostica

Impune interpretarea oricarei modificari tegumentare sub trei aspecte:

a) etiopatogenic, presupune depistarea problemelor prezente si potentiale prin decelarea factorilor primari si secundari cu risc potential, stiindu-se ca riscul escarelor este mai mare cu cat accidentul este mai recent iar nivelul neurologic este mai inalt. La acestea concura tipul de piele, de sudoratie, varsta pacientului (varstele inaintate au risc crescut), afectiunile tegumentare anterioare accidentului, afectiuni generale (asocierea diabetului creste riscul escarelor) si nu in ultimul rand nivelul educational al pacientului.

b) al modificarilor locale - eritemul, caldura si umiditatea locala, edemul, impastarea, afectari tegumentare zonale (eruptii, escoriatii, zgarieturi, taieturi, contuzii) care cresc susceptibilitatea tegumentului la escara.

c) evolutii - aparitia unei pete roz-rosietice in zona de presiune, care nu dispare la 15 min. dupa inlaturarea presiunii poate sa fie inceputul unei escare. Se considera ca escara si-a inceput evolutia daca la 30 min. dupa indepartarea presiunii zona inrosita persista. O alta forma de manifestare a debutului de escara poate fi aparitia unei umflaturi, a unui edem ca sau fara inflamatie (cu roseata si caldura locala) pe tegumentul care acopera o proeminenta osoasa "de decubit".

Semnele sigure ale debutului de escara cu potential evolutiv sunt: caldura locala cu indurarea si/sau tumefierea unei zone, de coloratie tegumentare modificata; daca in aceasta faza se inlatura presiunea, vindecarea se poate produce in 48 - 72 de ore.

Evaluarea obiectiva a unei escare se realizeaza prin incadrarea ei in unul din cele IV grade evolutive:

  • Gr. I - eritem, indurarea si ulceratia pielii;
  • Gr. II - ulceratie completa, extinsa, pana la tesutul adipos subcutanat;
  • Gr. III - ulceratia tesutului celulo-adipos subcutanat pana la fasciile profunde;
  • Gr. IV - ulceratia fasciilor profunde cu necroza totala a tesuturilor moi pana la nivelul osului si chiar erodarea acestuia.

Clasificare in patru grade de evolutie a escarei

Modalitatea de incadrare in aceste patru grade de evolutie a escarei, se face dupa urmatoarele simptome:

  • Gr. I - pielea este rosietica, modificata la culoare dar nelezata iar apasarea cu degetul produce o albire, sau decolorare demarcata. Revenirea la normal a acestor modificari dupa inlaturarea presiunii;
  • Gr. II - zona afectata este rosietica, dura, calda, usor denivelata, si nu se modifica la inlaturarea presiunii;
  • Gr. III - apare leziunea, flictena cu sau fara necroza superficiala cu ulceratii - dar cu modificari ale tegumentului din jur care devine rosu, cald si inflamat;
  • Gr. IV - aparitia ulceratiei adanci ca rana deschisa, cu scurgere seroasa sau purulenta, cu tendinta de erodare in profunzime, la muschi si oase putandu-se complica cu osteomielita si/sau arterita.

Managementul preventiv

a) Inlaturarea presiunilor in decubit. Este cea mai importanta dintre masurile de prevenire a escarelor la orice bolnav imobilizat la pat. Masura impune intoarcerea bolnavului la doua ore, cu examinarea de fiecare data a tesuturilor zonelor de presiune, pentru depistarea eventualelor modificari. In afara fazei acute se poate mari gradat intervalul de timp de decubit - pana la 5 ore. Numai decubitul ventral (cu burta pe perne moi) poate fi mentinut mai mult. Daca apar zone de lipomie se vor plasa la acest nivel protectii cu bucati de burete sau colaci de diferite dimensiuni, invelite in panza de bumbac, avandu-se in vedere plasarea zonelor compresate, in spatiul liber. In decubit lateral se protejeaza genunchii; in decubit dorsal se respecta asezarea trunchiului si a coloanei "in ax". Aceste masuri simple capata o importanta capitala, fiind conditia esentiala a desfasurarii programului de recuperare.

b) Prevenirea lezarii tegumentelor - constituie masura care atentioneaza asupra tuturor manevrelor necesare ingrijirii, asistarii bolnavului in afara imobilizarii la pat, cum ar fi: ridicarea si nu tragerea, prin tarare a bolnavului pe, sau de pe pat; indepartarea tuturor corpurilor dure care pot participa la lezare cum ar fi ceasuri, bratari, bijuterii, suporturi diferite, ace de siguranta, lenjerie stramta, dispozitive protetice, etc.

c) Prevenirea arsurilor. Tulburarea senzitiva si lipsa avertizarii senzoriale la excitantul termic, impune ca bolnavul T.V.M. sa fie ferit de: apa fierbinte, tevi incalzite, calorifere, sobe, sticle cu apa fiarta, tigari aprinse, etc.

d) Degeraturile - facilitate de o insuficienta protejare vestimentara sunt posibile in expuneri la frig, chiar si pentru scurt timp – dupa cum si aplicatiile de gheata trebuie atent supravegheate.

e) "Macerarea" tegumentara la umezeala (transpiratii, scurgeri de urina), manifestata initial ca escoriatie poate evolua spre plagi suprainfectate care se cicatrizeaza anevoios.

In concluzie integritatea tegumentara la traumatizatul vertebro-medular este conditia esentiala a desfasurarii in bune conditiuni a programului complex de recuperare.


Mergi sus

2. Probleme cu risc vital - imediat

Programul de recuperare al traumatizatului vertebro-medular, trebuie sa aiba in vedere, deficitul functional al sistemului cardiovascular, restant dupa socul spinal si manifestarile cardio-vasculare din socul spinal prelungit.

Manifestari cardio-vasculare in socul spinal

Socul spinal se poate prelungi pana la 6 saptamani, perioada in care manifestarile cardio-vasculare se desfasoara intr-o anumita succesiune. Dupa o scurta perioada de hiporeflexie urmeaza o perioada de depresie a activitatii de adaptare reflexa datorata intreruperii bruste a comunicarilor din sistemul nervos simpatic.

Dereglarile sunt diferite in functie de nivelul lezional. Astfel leziunile segmentului vertebro-toracic si cervical, conduc la dereglarea controlului simpatic asupra cordului si circulatiei generale (periferice si centrale). La aceasta pierdere se adauga influenta parasimpatica ramasa fara contrabalansare, cand nervul vag este intact la iesirea din craniu - manifestarile clinice ale acestor modificari sunt: toate modificarile cardiace in T.V.M. si pot fi explicate pornind de la controlul nervos al inimii. Se stie ca formatiunile radiculare in legatura cu inima sunt cuprinse intre T1-T4. Lanturile simpatice se leaga de nervii ce merg la maduva spinarii, dar nu iau intotdeauna calea cea mai directa pentru a ajunge la inima; astfel unele de ex. care parasesc T1 merg in sus catre gat si in jos spre mana stanga, iar inervatia parasimpatica a inimii este asigurata de ramuri din vag (a X-a pereche de nervi cranieni).

Sistemul simpatic determina eliberarea de adrenalina in sange prin efectele sale specifice asupra glandelor suprarenale, de unde, mai departe, reglajul se produce pe cale humorala: adrenalina influenteaza nodul sino-atrial marind ritmul cardic, marind conductibilitatea la nivelul nodulului atrio-ventricular si contractilitatea fibrei miocardice.

Ritmul intrinsec al inimii initiat de nodul sino-atrial este de 150 batai/minut. De aceea in stare de repaus exista o slaba influenta a simpaticului asupra inimii, in timp ce tonusul parasimpatic, este cel care determina in cea mai mare masura ritmul de repaos al inimii.

Leziunile medulare deasupra lui T4 lasa nestingherita influenta parasimpatica, atat la nivelul cordului cat si periferic la nivelul vaselor.

Hipotensiunea

Ajunge pana la nivelul 70-100/5-6 mm Hg; se datoreaza vasodilatatiei pasive de sub nivelul leziunii, cu diminuarea volumului circulant si a debitului cardiac.

Bradicardia

Pulsul ajunge la 50-60 batai pe minut, se datoreaza anularii efectelor (prin "amputarea cailor") simpaticului de contrabalansare asupra sistemului nervos parasimpatic. Situatia bolnavului poate deveni grava cand hipertonia vagala poate favoriza raspunsuri exagerate la simpla schimbare a pozitiei corpului, sau in cazul aspiratiei traheale accidentale, cand bradicardia severa poate duce la stop cardiac.

Functia de termoreglare

Profund tulburata in absenta impulsurilor de adaptare termica venite de la periferie, face ca bolnavul sa preia temperatura mediului ambiant, in timp ce pierderile de caldura se accentueaza prin conductie in patul vascular dilatat; in acelasi timp, mijloacele de adaptare termica prin tremuraturi sunt anulate datorita incapacitatii de a antrena musculatura (prin tremuraturi). La acestea se adauga modificarile de sudoratie care fac inconstanta pierderea de caldura, in schimb accentueaza (cand sunt abundente) pierderea de lichide.

Diureza este modificata

Ea scade in prima faza a socului spinal si nu trebuie confundata cu hipo sau anuria din socul hipovolemic, ceea ce face contraindicata supraincarcarea lichidiana prin perfuzii. Aparitia la cateva zile a unei poliurii face parte din "arsenalul simptomatic" al socului spinal.

Modificari fiziopatogenice ale sistemului nervos autonom in T.V.M.

Cu cat nivelul lezional este mai inalt, cu atat functiile viscerale reglate de sistemul nervos vegetativ (S.N.V.) sunt mai extinse.

Pentru a raporta nivelul lezional la tipul si intinderea dereglajului vegetativ, amintim ca S.N.V. controleaza functiile viscerale, fiind raspunzator de controlul presiunii arteriale, termoreglarii, al motilitatii si secretiilor gastrointestinale, de sudoratie, golirea vezicilor (colecistice si urinare).

Cele doua componente ale S.N.V. (S.N.V. simpatic si S.N.V. parasimpatic) la individul normal, totdeauna - in echilibru - se tulbura in T.V.M.

Dar problema cea mai importanta a unui traumatizat vertebro-medular este scaderea frecventei cardiace (FC) si a tensiunii arteriale (TA). Gravitatea acestor manifestari clinice impune masurarea frecventa a FC., puls si a TA. - intrucat riscul colapsului exista, si impune administrarea i.v. de atropina 0.6 mg. cand frecventa cardiaca scade sub 40 batai/minut. Masura se impune ca prima urgenta pentru contracararea efectului de "disreflexie autonoma" (termen recunoscut sau ca termen acceptat = disreflexie vegetativa).

Disreflexia autonoma

Pentru a intelege necesitatea masurii de prima urgenta expusa mai sus si declansarea disreflexiei autonome la bolnavul traumatizat vertebro-medular, pornim de la repere anatomo-fiziologice.

Dupa cum s-a expus in capitolul de anatomofiziologie, centrii S.N.V. se gasesc in maduva spinarii, trunchiul cerebral si hipotalamus.;

a) Calea simpatica, este reprezentata de segmentele medulare situate intre T1 si L2, si se distribuie in viscere prin intermediul celor 2 ganglioni paravertebrali = celiac si hipogastric.

b) Calea parasimpatica paraseste sistemul nervos central prin radacinile nervilor cranieni: III oculo-motor (pentru pupila si muschiul ciliar al ochiului); IV - intern - glosofaringian (distribuit la glandele lacrimare, muconazale si glanda submandibulara); IX - (n. parotidian) - distribuit la parotida si X, vag sau pneumogastric distribuit la majoritatea viscerelor incepand cu inima, tractul gastrointestinal si vezica urinara.

Nivelul de reprezentare predominanta a simpaticului se afla situat la T6. Sub T6, simpaticul este predominant in timp ce deasupra lui exista doar o mica reprezentanta. Parasimpaticul va avea un rol predominant deasupra lui T6.

Acest nivel de referinta al leziunii medulare are din punct de vedere al reactiilor vegetative o importanta deosebita care tine de fiziologia S.N.V. si anume: stimularea vegetativa in mod normal are efecte bine definite asupra aparatului cardiovascular.

Astfel, stimularea simpatica creste activitatea cardiaca, ritmul si forta de contractie, in timp ce stimularea parasimpatica le scade; acelasi efect de crestere produce stimularea simpatica si asupra TA si a rezistentei vasculare periferice care scad la stimularea parasimpatica, sau ramane fara efect in cazul rezistentei vasculare organice (sau organizate).

Echilibrul existent intre stimularea simpatica si efectul parasimpatic si/sau invers, este perturbat la traumatizatul vertebro-medular cu atat mai intens cu cat nivelul lezional e mai inalt, si in special situat deasupra lui T6.

sistemul nervos vegetativ simpatic si parasimpatic

Pentru sistemul nervos simpatic intreruperea semnificativa este evidenta in leziuni medulare situate intre T4 si T6 sau mai sus. In aceasta situatie stimulii periferici locali care intra in maduva gasesc blocata comunicarea cu nivelele superioare lui T6, ceea ce face ca raspunsul reflex simpatic sa fie exagerat, rezultand cresterea TA, a ritmului cardiac. Aceste modificari sunt receptate si comunicate pe cale sistemica (humorala), activand sistemul nervos parasimpatic, care declanseaza mesaje inhibitorii descendente; acestea sunt blocate in T4-T6), si raspunsul parasimpatic supracompenseaza superior generand simptome resimtite deasupra nivelului leziunii. In acest mod mai toate formele de stimulare simpatica, din abdomen, pelvis, membre inferioare (distensia rectului, a vezicii urinare, escare, unghii incarnate) devin mesaje simpatice care, intrand in maduva spinarii sunt blocate la nivelul leziunii, unde comunicarea cu creierul (care analizandu-le le-ar putea selecta si analiza) este intrerupta. In aceasta situatie, functia cailor aferente de transmisie este si ea intrerupta, ceea ce conduce la activareape calea humorala indemna, a unui raspuns simpatic exagerat. Rezulta deci efecte puternice vasoconstrictive pe intreaga retea vasculara, a organelor pelviene, abdominale si tegumentare, sublezional si TA a corpului creste brusc; in faza urmatoare, mesajele care indica hipertensiunea brusca circula pe cai sistemice care sunt diferite de cele madulare, cu receptori stimulati de carja aortica si sinusurile carotidiene, spre centrii vasomotori din creier. Aici se declanseaza efectele compensatorii prin ramura parasimpatica a sistemului nervos vegetativ, conducand la diminuarea TA prin scaderea ritmului cardiac, si vasodilatatie. Dar dilatarea vaselor sangvine nu este posibila decat in zona supralezionala si mai des la nivel cranian, unde ramura parasimpatica este pastrata normala, in timp ce impulsurile care comanda vasodilatatia in restul corpului sunt blocate de leziunea medulara: astfel in restul corpului, TA ramane crescuta persistent, concomitant cu vasodilatatia supralezionala (ca efect parasimpatic de raspuns systemic), declansand un complex de simptome si semen clinice recunoscute ca DISREFLEXIE AUTONOMA:

  • TA marita comparativ cu datele de referinta intre 140/90 si 100/160;
  • cefalee, (pulsatila, datorita TA mari - cu rezistenta periferica vasculara mare, si efect vascular in zona supralezionala blocat in faza vasodilatatorie parasimpatica);
  • transpiratii excesive, facies inrosit, piloerectie, petesii in zona supralezionala;
  • obstructie nazala;
  • anxietate;
  • bradicardie cand unele cai simpatice pot fi strabatute inegal.

De notat ca aparitia unor petesii pe tegumentele zonei supralezionale, pot reprezenta doar expresia clinica exteriorizata a ceea ce se intampla in toate tesuturile supuse "furtunii" vegetative, inclusiv a celui cerebral. Acest moment al crizei de disreflexie nu trebuie atins, avand o gravitate extrema, cu risc vital, care poate fi preintampinat prin mijloace terapeutice care trebuie foarte bine cunoscute (reducerea stimulilor periferici, mijloace de ingrijire blande, cu medicatie preventiva...).

Legaturi de cauzalitate dintre manifestarile clinice cu tulburarile vegetative in T.V.M. in D.A.

Acest complex simptomatic reprezentand manifestarea clinica a DA, este unic in patologie umana si apare numai la persoanele traumatizate vertebro-medular. El reprezinta o urgenta medicala, pentru care o sectie de tratament de recuperare trebuie sa fie pregatita, intrucat, poate duce la moarte prin hemoragie cerebrala sau infarct miocardic acut. Tulburarile de acest gen sunt tulburari vegetative, care apar la pacientii cu leziuni medulare deasupra lui T6, (nivel de iesire a simpaticului), si pot surveni neasteptat (dar previzibil) in perioada de dupa socul spinal.

Este important de semnalat ca cei mai multi dintre pacientii tetraplegici pot suferi de DA in primul an dupa accident, dar si ulterior in cursul vietii, cand pot aparea "accidental" stimuli exagerati la periferie.

Complexul simptomatic din DA este cauzat de o varietate de stimuli in masura sa declanseze un raspuns exagerat al sistemului nervos simpatic, mai ales in ramura toraco-lombara a sistemului nervos vegetativ. De aceea, orice stimul specific pornit din zone localizate sub nivelul leziunii si mai ales in regiunea abdomino-pelvina poate declansa DA. Dintre acestia, la bolnavul tetraplegic, sursa cea mai frecventa este supradistensia vezicala, fecalomul gigant, infectia urinara, sau calculii vezicali. Dar pot constitui cauze de declansare a DA orice stimuli porniti de la escare, incizii chirurgicale sau orice ranire la exterior, cum ar fi o banala unghie incarnata. Atentie insa si la situatii obisnuite de ingrijire, un sondaj vezical, o sonda blocata ori situatii speciale cum ar fi de ex: clisma, ori in faza de travaliu din sarcina, ori situatii speciale.

Mecanisme fiziopatogenice in D.A.

Oricare din stimulii mentionati pot produce impulsuri care se transmit prin nervii sacrali si pelvini la maduva spinarii prin care circula, pana la nivelul leziunii medulare, pe calea spino-talamica laterala si cordoanele posterioare. Aici se declanseaza un reflex simpatic care, alimentat de noi impulsuri fara a putea trece la leziune, se supraactiveaza sub nivelul acesteia. Rezultatul este spasmul arteriolar in piele si viscere cu cresterea rezistentei periferice si hipertensiune.

TA crescuta stimuleaza presoreceptorii sinusului carotidian si din carja aortei, trimitand semnale la centrii vasomotori din creier ocolind calea medulara. Incercand sa se opuna hiperactiunii simpatice, centrul vasomotor stimuleaza functia vagala care in mod normal scade TA si frecventa cardiaca prin impulsuri. Aceastea insa sunt si ele blocate la nivelul leziunii dar deasupra ei, fiind practice intrerupta comunicarea cu periferia, care necesita efectele comandate de centru. Astfel persista TA crescuta si bradicardie pana la indepartarea cauzei initiale (declansarea impulsurilor simpatice).

Odata cu indepartarea motivatiei care declanseaza impulsurile simpatice, (deblocarea sondei, tuseul de evacuare intestinala, indepartarea factorilor tegumentari sau din pelvis, ex. cauze anexiale uterine) se sanctioneaza terapeutic medicamentos tensiunea arteriala cu: nifedipin 5-10 mg sau trinitrat de glicerina 250 microgr., sau 0,5 mg. sublingual. Uneori, in cazuri disperate cand exista riscul hemoragiei cerebrale sau a infarctului miocardic acut se poate recurge, pentru blocarea reflexului simpatic, la anestezie spinala sau epidurala.

Tratamentul crizei

Declansarea disreflexiei autonome in forma de criza acuta constituie o mare urgenta medicala, care poate surveni in orice etapa dupa socul spinal; deci si sub tratament de recuperare.

Tratamentul comporta obiective precise care decurg din depistarea factorilor declansatori si urmaresc diminuarea la maxim posibil a raspunsurilor autonome ce provin din stimulii locali - pe primul plan fiind ingrijirea corecta a vezicii si a intestinului.

Pentru vezica urinara sondata intermitent trebuie verificata eliminarea in raport cu ingestia de lichide, evitandu-se suprahidratarea prin evitarea ingerarii unei mari cantitati de lichid intr-o singura priza, astfel incat capacitatea de continenta vezicala sa nu depaseasca 600 ml. Se poate evita astfel stimularea simpatica prin supradistensie vezicala.

Pentru bolnavii cu sonda permanenta, se verifica drenajul fluent pe care il putem favoriza si prin verticalizarea bolnavului.

Se verifica cu atentie sondele, sa nu fie blocate prin calculi migranti, cheaguri de sange (dupa interventii), conglomerate mucofilamentare, ori depozitari de saruri detasate sub forma de grunji.

Se asigura tranzitul intestinal - evitand evacuarea partiala sau constipatia, alimentatia fermentascibila, meteorismul, crampele.

In alta ordine, toate procedurile terapeutice si/sau de ingrijire la pacientul tetraplegic sau cu paraplegie inalta (deasupra lui T6), se vor aplica cu multa precautie pentru a nu genera reactii declansatoare de disreflexie autonoma.

Observarea din timp a semnelor si simptomelor care indica disreflexia autonoma este prima conditie pentru stapanirea agravarii ei, de la inceput, prin mijloace simple:

  • pacientul aflat pe scaun rulant va fi imediat mutat pe pat cu capul ridicat sau, in pozitie sezanda - dupa care vom cauta sursa stimulilor, sub controlul repetat al TA;
  • daca TA nu revine la normal nici dupa ce ne-am asigurat ca tranzitul vezical si intestinal sunt reluate, se vor administra medicamente hipotensoare, care in criza se administreaza i.v.

In afara crizei se pot folosi antihipertensive oral, dintre care Clonidina care scade TA, dar nu si pe cea de repaus, si Guanetidina, care poate preveni hipertensiunea dar poate produce si hipotensiune posturala.

La 24 de ore dupa criza se va urmari TA si pulsul, asigurand bolnavului si familiei un bun suport moral.

Criterii de evaluare a tratamentului in DA

  • pastrarea TA in limitele normale ale pacientului, ex: pentru tetraplegie TA 90/60mm Hg, luata in pozitie sezanda;
  • rata pulsului - constanta fara bradiardie;
  • lipsa cefaleii, comfort subiectiv, cu absenta oricaror semne de disconfort (jena precardiaca, senzatie de apasare etc);
  • cai aeriene superioare libere;
  • disponibilitatea pacientului de a alerta la aparitia unor semne care anunta DA;
  • implicarea familiei in profilaxia si tratamentul DA.

Hipotensiunea ortostatica

Incapacitatea adaptarii vasomotricitatii la schimbarile de pozitie, la bolnavul traumatizat medular deasupra lui T6, impune pragatirea ortostatica, ca fiind parte componenta a programului de recuperare. Hipotensiunea ortostatica are la baza mecanismul dereglat al receptorilor vasculari, si a celor renali responsabili de eliberarea de renina. Prevenirea HO se face prin indepartarea tuturor cauzelor care pot produce descarcari simpatice, de sub nivelul leziunii concomitent cu adaptarea la declivitate prin verticalizare progresiva. Conditia de verticalitate este, dupa cum se stie, nu numai cea a statiunii bipede ci si conditia bunei functionalitati, a dinamicii fiziologice a organelor interne abdomino-mediastinale. Acestea sunt astfel structurate incat functionalitatea lor depinde in mare parte de stimularea receptorilor care percep ori sunt influentati de verticalizare. Exercitiile de adaptare ortostatica la masa de verticalizare, asigurate progresiv, refac perceptia stimulilor declansati de forta gravitatii in organele interne, favorizand vasomotricitatea care trebuie sa faca fata repartitiei sangelui in organele vitale, dupa necesitati.


Mergi sus

3. Tulburari ale termoreglarii

Termoreglarea aflata in mod normal sub controlul centrilor de termoreglare din creier - sufera dupa un T.V.M. cu atat mai mult, cu cat nivelul leziunii medulare este mai inalt. Dupa T.V.M. homeotermia corpului de 37 grade C indiferent de temperatura mediului, nu mai poate fi asigurata, si devine aproape dependenta de temperatura mediului ambiant. Intrucat in mod normal termoreglarea este un mecanism complex, la care participa functii centrale si periferice diferite (sudoratie, reflex piloerector, tremuraturi, efecte vasomotrice de vasodilatatie sau vasoconstrictie), toate coordonate de centrii specifici, la care, in T.V.M. stimulii specifici nu mai pot ajunge.

Manifestarile clinice ale tulburarilor de termoreglare sunt extreme de variate si diferite de la individ la individ; aceasta si pentru ca, pe langa existenta diferitelor forme si nivel de leziune exista si variatii constitutionale ale comportamentului termic la fiecare individ. In procesul de recuperare unele simptome ale tulburarii de termoreglare devin adevarate impedimente in desfasurarea programului de recuperare (tulburari de sudoratie, uneori sudoratie excesiva, aparitia unei inrosiri alarmante a tegumentului cu demarcatie neta la nivelul teritoriului denervat, tributar leziunii, tremuraturi exagerate). Pentru anihilarea acestor manifestari, in practica tratamentului de recuperare se folosesc cu succes proceduri de mica hidroterapie, menite sa modifice nociceptia la periferie (ex. Impahetarea cu parafina la extremitati, succedata de frictiuni reci sau asociata cu factori dinamici, cum ar fi perierea, impachetarea uscata, sau proceduri selective, de masaj, in presiuni progresive palmo-plantare, sunt in masura sa inlocuiasca receptarea excesiva a factorilor care pot angaja tulburari, cu deficit de termoreglare. Cu acelasi succes se poate utiliza terapia magnetica localizata - in camp mic de ex. cu aparatul MG port - in zone reflexogene - inghinal si/sau axilar - cu efecte benefice (pe acelasi principiu al deslocuirii, stimulilor socogeni) si pentru hipotensiunea ortostatica.


Mergi sus

4. Tromboza venoasa profunda

Reprezinta de obicei, formarea sau atasarea unui cheag sangvin de peretele unei vene profund situate la nivelul membrului inferior. Ea este responsabila de tumefactia globala a membrului inferior respectiv sau, in functie de calibrul venei, localizata la un segment al acestuia. Desi in aparenta o problema minora si tratabila, ea poate prezenta un risc evident cand apar semne de gravitate, care pot anunta mobilizarea cheagului.

  • inflamarea extensiva a unui segment al membrului inferior;
  • aparitia unor dificultati in respiratie;
  • accelerarea ritmului cardiac;
  • dureri precordiale.

tromboza venoasa profundaTrebuie stiut ca tratamentul vertebro-medular expune la riscul aparitiei unei tromboze profunde si datorita unor modificari ale sangelui care survin in socul medular prelungit. Aparitia unei tromboze profunde este de altfel patognomonica pentru leziunea medulara severa care expune printre altele la modificarea celulelor saguine, a caror mobilitate se modifica, putand chiar deveni imobile si ingrosate, facilitand coagularea. Tromboza profunda a membrelor inferioare, in paraplegie debuteaza si are o evolutie trenanta datorita imobilitatii si absentei contractiilor musculare de segment.

Odata aparute semnele de tromboza tratamentul trebuie foarte bine condus, evitand orice mijloc terapeutic ce expune la mobilizarea chiagului. Dintre mijloacele terapeutice cunoscute, mobilizarea membrelor prin exercitii pasive, autopasive sau active ajutate se foloseste pentru prevenirea instalarii trombozei, si nu pentru tratamentul acesteia in timpul evoluliei, riscul in mobilizarea chiagului fiind de risc vital.


Mergi sus

5. Disfunctia respiratorie

Reprezinta cel mai mare inconvenient al tratamentului precoce de recuperare la bolnavul cu leziune medulara inalta.

Instalarea respiratiei exclusiv diafragmatice odata cu anihilarea musculaturii intercostale, imbraca aspectul clinic a unei insuficiente respiratorii de tip restrictiv dar cu risc vital suplimentar, pentru ca la rigiditatea cutiei toracice se adauga insuficienta fortei de contractie a diafragmului, incapabil inca sa preia in totalitate si eficient schimburile respiratorii.

Troficizarea diafragmului constitute unul dintre obiectivele terapeutice ale programului de recuperare, pentru toti pacientii cu leziuni medulare deasupra lui T8.

Afectarea componentelor respiratiei

muschii respiratoriMuschii respiratori au o participare diferita la actul respiratiei si fiecare dintre ei sunt afectati diferit si in functie de nivelul lezional. Astfel pentru respiratia profunda si pentru tuse sunt antrenate mai multe grupe de muschi si anume:

Diafragmul, muschiul "cupola"

Care separa cavitatea abdominala de cutia toracica, participa preponderant la actul expirator actionand reflex prim nervul frenic la impingerea aerului afara din plamani. Impreuna cu intercostalii diafragma face parte din principalii muschi respiratori, dar pentru ca primeste inervatie superioara lui C4 ramane singurul functional, in leziunile vertebrale inalte.

Muschii intercostali-inteni si exteni

Intervin in actul respiratiei apropiind (in expir) sau departand (in inspir) coastele intre ele, (asigurand ampliatia cutiei toracice care forteaza distensia plamanului) primind inervatie radiculara corespunzatoare segmentului respectiv, de la T1 la T12.

Muschii accesori sunt muschii plasati la nivelul gatului:

  • a) Cei 3 muschi scaleni care contractandu-se in inspir, apropie punctele de insertie distale (de pe prima si a 2-a coasta) de cele proximale (de la nivelul vertebrelor cervicale de la II la V), ajutand extinderea longitudinala, a cutiei toracice in inspir.
  • b) Sternocleidomastoidianul cu actiune sinergica scalenilor, extinzand pe verticala cutia toracica prin apropierea sternului si claviculei de spatiul mandibular. Muschii accesori actioneaza volitiv, cand este nevoie de efort in respiratie si sunt folositi in gimnastica respiratorie la tetraplegie.

Muschii abdominali

Forteaza iesirea aerului in expirul rapid si sunt in masura, de asemenea, de a produce o tuse eficienta. El pot fi afectati in grade diferite in functie de nivelul leziunii, pana la scoaterea din functie. Nu trebuie sa se piarda din vedere afectarea actului respirator in leziunea medulara, cand incapacitatea pulmonilor de a se extinde, in totalitate pot conduce la blocarea cu mucus a cailor mici, care nu se pot elibera si curati prin imposibilitatea de a tusi, in timp ce musculatura cu rest functional este angrenata excesiv si bolnavul oboseste usor. Fenomenele se accentueaza la efortul necesar programului kinetoterapeutic.

Asistarea disfunctiei respiratorii in T.V.M. 

Cea mai importanta motivatie de asistare respiratorie in T.V.M. o constitue prevenirea infectiei pulmolnare; aceasta se realizeaza prin:

Prevenirea acumularii secretiilor in plamani

Prin asigurarea declivitatii pe toate cele patru forme de decubit, succesiv la 2 ore; mucusul se scurge stagnand pe zona decliva de unde poate fi eliberat prin efortul de tuse asistata manual. Cand programul de recuperare trece la faza utilizarii scaunului rulant, drenajul secretiilor este asigurat impunand bolnavului diferite activitati, in executarea carora se favorizeaza expansiunea plamanilor. Prima dintre acestea este auto-deplasarea, prin rularea rotilor (chiar si la tetraplegie cu podul palmelor sau ajutat de dispozitive), flexia - extensia trunchiului, aruncarea "la cos" etc.

Exercitii de respiratie profunda

Inspirul adanc pe nas trebuie sa fie urmat de o mica pauza (in functie de capacitatea respiratorie a bolnavului), in masura sa asigure schimburile de aer alveolar, dupa care urmeaza un expir pe gura "asitat" manual, prin apasarea coastelor inferioare si a abdomenului de catre o alta persoana, prin anterior sau din spate, prin incercuirea bratelor sub coaste, impreunate cu ajutorul mainilor anterior. Repetarea acestor secvente de 10-15 ori antreneaza secretiile stagnate provocand o tuse, care poate fi eficienta prin prelungirea expirului cu apasare usor bruscata la baza toracelui si abdomenului superior. Exercitiul poate fi executat in toate pozitiile, excepand decubitul dorsal.

Renuntarea la fumat

Si atmosfera cu aer curat constitute o conditie esentiala in asigurarea eficientizarii respiratiei.

Folosirea mijloacelor ajutatoare in obtinerea unei respiratii eficiente

Vibratiile si percutiile la nivelul cutiei toracice-executante centripet, pot ajuta la desprinderea si mobilizarea secretiilor, odata cu imbunatatirea expansiunii in toate zonele pulmonare.

Medicatia decapanta si de fluidificare a secretilor

Odata cu un aport crescut de lichide va asigura drenajul acestora, in forme obisnuite de administrare (comprimate sau picaturi) solutii aerosolizate.

Aerosolizarea naturala

Din atmosfera riverana marii, care ofera si aeroioni negativi se dovedeste a fi de o utilitate neasteptata, sporind eficienta kinetoterapiei si a gimnasticii respiratorii la aceasta categorie de bolnavi.


Mergi sus

6. Afectarea sfincteriana

Odata cu traumatismul vertebro-medular, intregul reglaj reflex vegetativ, (simpatic si parasimpatic) ca si interrelatia acestuia cu actul contractiei voluntare al controlului sfincterian, este bulversat sau distrus.

Actul mictional - etaje structural-functionale

Este un proces complex care se desfasoara in parte reflex, in parte volitiv, in relatie directa cu intrarea in functie a celor doua tipuri de musculatura - neteda si striata cu inervatie diferita si in relatie interdependenta, in acelasi timp.

Vezica urinara

Este principalul organ responsabil in actul mictional, si indeplineste doua functii esentiale:

  • cea de rezervor pentru colectarea urinii intre doua mictiuni;
  • cea de expulzare a urinii.

Cele doua functii se realizeaza prin componentele ei si anume:

  • corpul vezicii urinare - cu functie de rezervor = recipient de urina
  • colul vezicii - care se leaga de uretra.

Principala formatiune anatomo-functionala a corpului vezicii urinare, este "detrusorul" - muschiul neted, cu fibre directionate in toate sensurile, delimitand un spatiu cavitar si oarecum sferic, care atunci cand se contracta cresc presiunea intracavitara (din interiorul vezicii), pana la o valoare ce poate atinge 40-60 mm Hg, golind vezica; dar golirea se produce numai cand sfincterele sunt actionate sinergic.

Suprafata interna a detrusorului este captusita cu mucoasa rugoasa.

Peretele posterior al vezicii chiar in continuarea colului vezical, prezinta o zona triunghiulara de mucoasa neteda cu doua unghiuri superioare, in dreptul carora intra in vezica cele doua uretere si un unghi inferior care se afla in continuarea colului vezical.

Colul vezicii urinare si sfincterul externColul vezicii urinare - are o lungime de 2-3 cm, constituit de fapt din muschiul sfincterului uretral, al carui tonus natural mentine colul vezicii urinare gol (fara continut urinar), impiedicand - in acelasi timp - golirea vezicii pand cand tensiunea detrusorului a atins limita critica de golire.

Sfincterul extern este un muschi striat, voluntar, spre deosebire de detrusorul vezical si sfincterul uretral care sunt muschi netezi. Ca muschi striat, acest sfincter extern este supus controlului voluntar, si poate impiedica volitiv emisiunea de urina, chiar daca persista comanda involuntara declansata la nivelul detrusorului si eliberata la nivelul colului.

Inervatia vezicii si uretrei

Inervatia vezicii este asigura de nervii pelvini, care ajung la maduva spinarii prin plexul sacral intre S2 si S3. Ei contin atat fibre senzoriale cat si motorii. Fibrele senzoriale ale nervilor pelvini au rolul de detectie a gradului de intindere a peretelui vezical, si peretelui posterior a uretrei, anuntand si conducand la golirea vezicii. Aceste fibre senzoriale riin nervii simpatico, dau senzatia de vezica plina si de durere. Fibrele motorii ale acelorasi nervi pelvini sunt fibre parasimpatice si merg la detrusor si uretra posterioara.

Muschiul striat al sfinterului vezical extern aflat sub control voluntar este inervat de nervul rusinos (cu fibre din S2, S3, S4).

Lantul simpatic parasacrat stimuleaza in principal vasele sangvine de la acest nivel, fara a interveni in contractia vezicii.

Transportul urinii prin uretere

Ureterele - asigura drumul urinii de la bazinetele celor doi rinichi la rezervorul principal al acesteia, vezica urinara, reprezentand doua tuburi de musculatura neteda inervate fiecare atat de simpatic cat si de parasimpatic. Ele asigura transportul urinii printr-o miscare peristaltica de sus in jos, a carui intensitate creste sub influenta parasimpaticului, si diminua sub influenta simpaticului, care are influenta atat asupra intensitatii peristalticii cat si a frecventei ei. Patrunderea ureterelor in vezica este directionata oblic la nivelul unghiurilor superioare ale trigonului. Cand presiunea intravezicala creste prin acumularea unei cantitati de urine care ii acopera capacitatea normala, ureterele sunt comprimate la nivelul implantarii lor in vezica, impiedicand refluxul urinei in timpul mictiunii.

Dimpotriva refluxul urinar nu poate fi impiedicat, cand in "prea plin vezical" contractia detrusorului care initiaza mictiunea nu reuseste sa invinga obstructia sfincteriana, in situatii patologice.

Actul mictional

Primele semnale senzoriale apar la umplerea vezicii si sunt conduse spre segmentele sacrate ale nervilor pelvici, intorcandu-se inapoi la vezica si generand contractiile detrusorului si ale sfincterului intern, progresiv; cand acestea sunt destul de puternice se declanseaza un alt reflex transmis prin nervul rusinos catre sfincterul extern, inhibandu-l. La acest nivel poate interveni "o lupta" intre centrii medulari si cei cerebrali; in functie de forta care castiga va rezulta sau nu mictiunea (eliberarea urinii din vezica).

Controlul cerebral al mictiunii

Controlul este un reflex spinal complet autonom care poate fi inhibat sau facilitat volitiv (de catre creier). Facilitarea sau inhibarea se realizeaza prin centrii puternici din trunchiul cerebral - cel mai probabil in punte, cat si prin centrii localizati in scoarta cerebrala astfel: centrii mai inalti exercita controlul final al mictiunii prin centrii superiori, prin impulsuri de inhibitie a mictiunii si centrii superiori care asigura contractia reflexa si continua de repaus = tonusul sfincterului extern. Asa se face ca la momentul mictiunii centrii corticali pot facilita mictiunea declansata sacral sau pot inhiba sfincterul urinar extern cand vointa o cere.

Complexitatea organizarii functionale a actului mictional, face deasemeni posibila = mictiunea voluntara, care se realizeaza prin contractia muschilor abdominali (prin contractia voluntara a acestor muschi) si ajungerea urinii excesive in vezica si uretra posterioara intrucat dupa emisiune, in mod normal in vezica raman 5-10 ml de urina.

Aceste etape fiziologice ale actulul mictional, bine cunoscute, pot fi folosite in tehnica de reeducare a mictiunii din programele de recuperare a bolnavului traumatizat vertebro-medular, in functie de tipul lezional si repercursiunile acestuia.

Tulburarile de mictiune

T.V M. poate intercepta circuitul functional al actului de mictiune la orice nivel.

Vezica atona

Se intalneste in situatia distrugerii fibrelor nervoase aferente (de la vezica la maduva spinarii), ceea ce impiedica transmiterea stimulilor de "infindere" de la nivelul vezicii facand imposibila declansarea fazei de contractie a detrusorului, a fazei reflexe mictionale.

Astfel nu exista nici un control asupra vezicii chiar daca fibrele aferente (de la maduva la vezica) si conexiunile neurogene cu creierul raman intacte. Aceste situatii pot avea drept cauza leziuni medulare de la nivelul regiunii sacrate, cand in locul golirii periodice controlate, vezica se goleste prin "prea plin".

Vezica autonoma

Este intalnita in cazurile in care regiunea sacrata este intacta dar este lezata maduva regiunii supra-sacrate, ceea ce anuleaza orice conexiune cu creierul; astfel pierderea brusca a impulsurilor de facilitare de la nivelul creierului si a trunchiului cerebral - in primele zile ale unui traumatism medular care face sa se instaleze socul spinal si/cu retentia urinara, vezica sufera prin distensie. In aceasta situatie insa, golind periodic vezica prin sondaj vezical, inlaturam traumatizarea ei fizica (prin umplere excesiva) si putem recastiga excitabilitatea progresiva a receptorilor specifici de la acest nivel pana la atingerea fazei de declansare a reflexului de mictiune. In acelasi timp conservarea transmisiei sinaptice prin fibrele sacrate, explica de ce stimularea cutanata in regiunea genitala poate genera o mictiune reflexa. In practica obisnuita, s-au introdus in metodologia planului de recuperare, proceduri speciale de crestere a excitabilitatii receptorilor vezicali si reflexe de la acest nivel, prin electroterapie exitomotorie in curenfi de joasa frecventa sau medie frecventa modulati aplicati transvezico-pelvin. Folosirea acestora diferentiat si gradat in functie de faza evolutiva, si tipul de tulburare sfincteriana concomitent cu tehnica adecvata de management urinar, permite obtinerea de rezultate neasteptate. Metoda faciliteaza si obtinerea efectului de "recunoastere a senzatiei de vezica plina".

Deasemenea putem folosi tehnica de stimulare cutanata a zonei genitale pentru a declansa reflexul de mictiune, invatand pacientul sa procedeze astfel in mediul sau de habitat. Aceasta metoda poate fi mult imbunatatita cu ocazia internarilor pentru evaluare functionala in sectii de profil, cand recomandam sa aplicam proceduri de crestere a excitabilitatii zonei tributare distributiei nervilor sacrati prin aplicarea diferitelor forme de curenti excitatori (de joasa sau medie frecventa) cu electrozi amplasati pe treimea interna a zonelor inghinale si/sau pe fesieri infero-interni - cat mai aproape perianal.

Practica a demonstrat ca o buna observatie clinica poate folosi un minim de "restant functional" in reeducarea mictionala; incurajand bolnavul si asigurandu-ne cooperarea lui, putem obtine un rezultat pozitiv la managementul urinar.

Vezica neurogena neinhibata

Este rezultatul unei leziuni medulare partiale sau a unei leziuni in trunchiul cerebral care anuleaza majoritatea semnalelor inhibitorii. In aceasta situatie cea mai mica cantitate de urina sosita in vezica prim cele doua uretere, poate declansa un reflex de mictiune necontrolabil.


Mergi sus

7. Afectarea actului mictional in T.V.M.

Afectarea actului micfional in T.V.MCunoasterea manifestarilor clinice ale tulburarilor sfincteriene si intelegerea lor fiziopatogenica  impun metodologia aplicata in recuperarea actului  mictional, sa urmareasca creerea unui reflex conditionat de evacuare urinara in condifiile  menajarii tractusului urinar superior si a minimalizarii infectiei urinare. Dealtfel, trebuie sa se stie ca nici nu poate fi vorba de recuperarea actului mictional fara tratarea prealabila si/sau concomitenta a infectiei urinare, deoarece conditiile locale de receptivitate a stimulilor la "vezica plina" sunt estompate si/sau modificate de congestia mucoasei vezicale intretinuta de infectia urinara. O alta conditie de recreere a unui reflex de evacuare este asigurarea drenajului urinar, care nu trebuie facut la intamplare, ci respectand un program si o metoda.

Modalitatea de drenare aleasa pentru program este in functie de aspectul neurologic, pentru care se fac mai intai investigatii specifice.

Investigarea sensibilitatii subiective

Se realizeaza prin cateva intrebari menite sa lamureasca gradul afectarii inervarii sacrate si a controlului central cum ar fi: "simtiti regiunea genitala?", aveti senzatia de "vezica plina?", "simtiti introducerea sondei?", "simtiti zona perianala?"

Examenul clinic propriu-zis

Se realizeaza prin:

Teste senzoriale - la atingerea usoara si la intepatura de ac, notadu-se orice deficit senzorial, in special pentru T10-L2 si S1-S2.

Teste motorii - se urmareste in in primul rand testarea tonusului sfincterului anal intern si extern prin tuseu si comanda de strangere volitiva a anusului, furnizand informatii despre T10-L2 si despre S2-S4.

Examenul reflexelor (S2-S3 si S4)

  • Reflexul de tuse - se cere pacientului sa tuseasca, in timp ce se observa contractia sfincterului anal care, daca apare, da valoarea pozitiva a textului.
  • Reflexul de "intindere" - testul este pozitiv daca la intindere brusca a marginilor anusului, apare contractia acestuia.
  • Reflexul bulbo-cavernos - la ciupirea varfului glandului la barbat sau a clitorisului la femeie apare contractia anala.
  • Reflexul anal - care da masura integritatii segmentelor medulare S2, S3 si S4 si a inervatiei tegumentare tributare, cand contractia anala apare la stimularea, ciupirea tegumentului perianal.

Aceste teste furnizeaza informatii privind tipul de afectare a regiunii anale, spastic sau flasc, corespunzand leziunii de neuron motor superior sau respective inferior, cu precizarea ca ea poate fi mixta sau incomplete cand leziunea este la L1.

Aspecte clinice si fiziopatogenice

Intrucat programul de recuperare mictionala este diferit dupa tipul de manifestare a disfunctiei de evacuare urinara, se impune de la inceput distinctia intre leziunile complete si leziunile incomplete.

Leziunile complete

Pot avea 4 feluri de manifestari clinice in functie de nivelul leziunii:

1. Leziunile complete deasupra lui T12 - se manifesta prin absenta oricarei informatii motorii sau sensitive de la creier; segmental medular de la T12 la S5 lucreaza pe cont propriu - deci poate fi educat, bineinteles cu conditia ca in afara leziunii medulare, sa nu existe nici o alta leziune fizica - la nivelul nervilor. In aceasta situatie, este practic vorba de un subsistem "subaltern" care poate fi educat sa functioneze independent de "sef" (scoarta cerebrala) - modul de derivare a urinii in aceste situatii poate fi reflex (a carui declansare si circuit se restabilesc prin tratament) sau, de la caz la caz - prin sondaj intermitent, cu conditia unei bune capacitati de continenta vezicala, mentinuta prin tratament.

2. Leziunile la nivelul T12-L2 - in aceasta situatie, detrusorul si sfincterul intern cu inervatie din parasimpatic si sfincterul extern cu inervatie din nervul rusinos (nerv motor), avand legatura intacta cu centrii medulari ("subalternii sefului), pot primi comanda de intrare in functie, ceea ce face ca reflexele locale (S2-S3-S4), care contracta anusul (reflexul la tuse, de intindere, bulbo-cavemos si anal), sa se produca. Pozitivitatea reflexelor ne demonstreaza un tonue al ridicatorului anal destul de bun pentru a asigura continenta. In aceasta situatie deasemeni, tonusul detrusorului si cel anal pot fi imbunatatiti, prin aplicarea tratamentelor excitomorii cu diferite forme de curent, adoptate ca raspuns (intensitatea contractiei) la gradul leziunii astfel incat efectul sa fie progresiv.

Acesta se poate obtine - dupa cum se stie din electroterapia de stimulare prin modificarea invers proportionala a parametrilor de frecventa si intensitate a stimulului care declanseaza intr-un timp optim, cea mai eficienta contractie. Si aici experienta poate adopta metodologia de aplicare la aparatura posibila.

Modalitatea folosita pentru evacuarea vezicala se stabileste in functie de pacient si de cooperarea cu acesta, prin declansarea reflexelor cu manevre ajutatoare (batere, ciupire, apasare a zonei suprapubiene); cand pacientul nu reuseste astfel evacuarea se recurge la sondaj intermitent, fara insa a recurge la tratament, rezultatele fiind posibile in timp.

3. Leziunile la nivel T12 pana la L3 - aceste situatii fac ca detrusorul, sfincterul intern si extern sa-si piarda inervatia, calea de transmisie a impulsurilor fiind anulata; vezica va fi golita prin apasare manuala si cand nu este posibil, prin sondaj intermitent.

4. Leziuni la nivelul S2 pana la nivelul S4 - muschiul detrusor al vezicii, sfincterul intern inervat de parasimpatic si sfincterul extern tributar nervului rusinos vor fi nefunctionale sau in insuficienta functionala. Vezica urinara va fi areflexiva si sfincterele slabe – ea se poate goli prin bataie manuala sau sondaj intermitent.

Leziuni incomplete

Ele comporta o multitudine de manifestari clinice care pot fi combinatii ale celor prezentate la leziunile complete, si in care examenul clinic atent poate stabili conduita terapeutica cea mai potrivita.


Mergi sus

8. Recuperarea complexa a actului mictional

Afectarea sfincterelor impune drenarea artificiala a urinii ceea ce conduce la infectie urinara.

Trebuie sa se recunoasca un adevar incontestabil ca, in afara asistentei de specialitate printr-o retea sau circuit al traumatologiei vertebro-medulare in care fiecare bolnav sa fie rezolvat inca din faza postchirurgicala - infectia urinara inerenta devine trenanta si conduce la deces prin insuficienta renala.

In golirea vezicii "la manevre" o conditie esentiala a golirii eficiente a vezicii este existenta (dupe golire) a unui rezidiu urinar in vezica de max 40 ml. Asistenta are obligatia sa verifice eficienta golirii vezicii prin controlul rezidiului urinar, iar in cazul in care acesta este variabil, se va recurge la doua sondaje / zi (cu "sondaje de control") de evacuare a rezidiului, celelalte goliri fiind asigurate cu manevre ajutatoare. Pentru a se asigura de eficienta ritmului si a modalitafilor de golire, asistenta va verifica periodic volumul urinii care trebuie sa fie concordant cu ingestia de lichide. Cand capacitatea de continenta este diminuata si se produc pierderi intre goliri, se aplica un condom cu rezervor (punga) usor mobilizabil prin intermediul furtunului, prin care se poate observa si gradul de incontinenta si/sau asigurarea drenajului, ca si aspectul urinii. Cand survin modificari patologice in aspectul urinii, sau daca pacientul face febra se practica imediat urocultura si se acorda tratamentul specific, conform acesteia.

Sondajul urinar

Desi golirea vezicii prin montarea unei sonde uretrale intravezical sau prin sonda suprapubiana, sunt tehnici bine cunoscute din chirurgie si/sau urologie, in cazul bolnavilor traumatizati vertebro-medular ele comporta unele particularitati metodologice - aceasta in primul rand pentru ca sondajul vezical la tetra sau paraplegie poate fi si trebuie folosit nu numai in scopul golirii vezicii urinare, sau asigurarii drenajului de urina dar si in scopul reeducarii actului mictional.

Aplicarea sondei

Comporta o tehnica diferita la barbat fata de femaie, adaptata la anatomia locala; tehnica diferita este in functie de anatomia diferita si comporta o adaptare specifica reperelor anatomice mai ales la barbat.

Uretra la barbat are o lungime de aproximativ 16 cm si doua parti distincte: anterioara si posterioara (incluzand uretra prostatica de aproximativ 3 cm).

Ea este in general usor de penetrat cu ajutorul sondei, fiind in general membranoasa cu diferentieri in traseul cavernos unde se confunda cu masa spongioasa si diferita in traseul prostatic unde lumenul ei este dependent de prostata. In plus cele doua sfinctere (neted si striat) ofera uretrei un traseu stramt in mod natural si posibil accentuat de spasticitate - motiv pentru care sonda trebuie manevrata corect si unsa eventual cu glicerina sterila; pozitia corecta de sondare e cea care reface un traseu cat mai linear si este figurata mai jos.aplicarea sondei foley

Scoaterea sondei trebuie sa se face pe cat mai putin traumatizant cu golirea prealabila a balonasului de sustinere.

Se intelege ca aplicarea sondei de calibru potrivit este o conditie importanta pentru evitarea pierderilor de urina "perisonda" iar la femeie aceasta conditie este si singura avand in vedere traiectul mai linear, si mai scurt al uretrei. Inaintea includerii intr-un program de reeducare mictionala, se fixeaza sonda a demeure care se schimba regulat. Se recomanda sonde Foley.

Fixarea sondei a demeure

Fixarea sondei la barbat La barbat vor fi evitate toate compresiunile unghiului peno-scrotal care prezinta riscul uretrocelului sau a fistulei cutanate. Dupa montarea intrauretrala, sonda se fixeaza pe abdomen prin rabatare antero-craniala.

Fixarea sondei la femeieLa femeie se lasa o lungime suficienta a sondei care se va fixa pe fata interna a coapsei drepte sau stanga, evitandu-se orice tractiune brusca a sondei in timpul miscarilor care ar risca antrenarea unei leziuni de meat uretral, sursa ulterioara de posibila incontinenta.

Pentru a evita orice contaminare prin germeni intestinali, toaleta regiunii vagino-anale este obligatorie.

Schimbarea sondei a demeure

Sonda fixa va fi schimbata periodic, saptamanal (6-8 zile) pentru sondele din latex si la doua saptamani pentru sondele din silicon la barbat, si la 30 de zile la femeie; odata cu schimbarea sondei, la barbat se va practica si un lavaj uretrar pentru eliminarea secretiilor prostatice.

Controlul periodic al infectiei urinare prin urocultura este obligatorie, stiindu-se ca sondajul urinar prin el insusi predispune la suprainfectie. Este si motivul pentru care reeducarea mictionala care urmareste mictiunea volitiva, sau cu ajutorul manevrelor este un punct forte in programul de recuperare.

Complicatiile sondajului urinar

Complicatia majora este infectia care poate fi responsabila de uretrita, prostatita, epididimita, mergand pana la pielonefrita ca infectie retrograda si/sau septicemie. In caz de uretrita se retrage sonda fixa si se practica un cateterism suprapubian cu ajutorul unui cateter de silicon.

  • Hematuria poate fi legata de aparitia incrustatiilor calcice care se pot forma in jurul sondei, sau in jurul calculilor intravezicali, in deplasare.
  • Uretroragia poate surveni ca urmare a lezarii mucoasei uretrale, posibila mai ales in utilizarea gelulilor anestezice care faciliteaza "calea falsa", motiv pentru care sunt contraindicate.

Metode de drenaj vezical la paraplegie

1. In faza initiala

Sonda fixa (a demeure) ramane metoda cea mai utilizata a stadiului de debut a paraplegiei, pentru ca asigura drenajul urinar si nu necesita personal de supraveghere, evitand, prin repetitia sondajelor, traumatizarea uretrei sau distensia vezico-uretro-pielo-caliceala in timpul socului spinal. La barbat se utilizeaza sonda Foley cu derivatie ("in carja") si capat olivar, sonda de latex siliconat, schimbata la 1 saptamana. Trebuie sa se aiba in vedere ca perioada de utilizare a sondei a demeure sa fie cat mai scurta posibil, si de a evita orice infectie, si/sau tendinta de la retractie vezicala cu diminuarea capacitatii de continenta. In cazul imposibilitatii penetrarii sondei - dupa mai multe tentative nereusite sau fata unei retentii incoercibile se aplica triada: atropina, papaverina, scobutil (cate 1 fiola, cu actiune pe sfincterul striat, inainte cu 30' de o noua incercare) si se asigura medicatia antispastica de fond din care citam: carbamazepine - Finlepsin, Taver, Tegral, Tegretol (toate de cate 200 mg si Lioresal (25 si 10 mg), Baclofen 10 mg - in doze zilnice tatonate dupa caz in functie de gravitatea spasticitatii generale (deci si a sfincterului striat).

2.Cistostomia a minima

montarea unui cateter suprapubianMetoda consta in montarea unui cateter suprapubian (cystocoath) dar nu pentru mult timp; in jur de o luna, el se poate comporta ca un corp strain intravezical, sursa de infectie sau litiaza. El poate expune in timp la escare sacrate impunand mai mult pozitia "pe spate" si cel mult lateral, cea ventrala fiind imposibila. Exista doua situatii care impun aplicarea unui cateter suprapubian: globul vezical cu obstacol pe uretra si/sau de a pune uretra in repaus.

3. Sondajul intermitent

Sondajele intermitente necesita (in special la tetraplegie) un personal numeros si antrenat. Neexecutarea lui in ritm regulat (fara a depasi 4 ore), risca sa antreneze o distensie vezicala.

Evacuarea vezicala si reeducarea vezicii - managementul urinar

Evacuarea vezicala prin management, presupune excitarea detrusorului prin distensia vezicii la umplere. Aplicarea unei obstructii (pensa, dop) la sonda, timp de 4 ore ofera timpul si conditia necesara umplerii vezicii.

Eliberarea ei la un ritm si presiune constante creeaza condiliile refacerii excitabilitatii la stimuli necesari. Metoda este cunoscuta si practicata curent.

Daca insa s-a pierdut timpul evolutiv necesar reactivitatii locale si mai ales a detrusorului (care in efortul de a invinge stransoarea sfincteriana mai intai se hipertrofiaza apoi se dilate excesiv, pentru ca mai tarziu sa se fibrozeze - in aceasta faza nemaifiind nimic de facut) trebuie sa se incerce "reeducarea progresiva". Pentru aceasta, conditia recuperarii actului mictional are doua componente: capacitatea de continenta a vezicii satisfacatoare si recunoasterea senzatiei de "vezica plina".

Pentru refacerea capacitatii de continenta vezicala este necesar un management urinar corect si eficient. Aceasta se traduce practic prin obtinerea unei capacitati de acumulare a urinii in vezica de 300-350 ml fara pierderi "peri-sonda" prin aplicarea unei intreruperi in eliminarea urinii prin sonda fixa obligand la retinerea acesteia in vezica in cantitati treptat progresive, pornind de la un timp minim, eficient - spre ex. daca la aplicarea obstructiei sondei (pensa ori dop pe sonda) bolnavul va incepe sa piarda urina pe langa sonda la 1-2 ore, rezulta ca vezica are o capacitate de continenta slaba care insa se poate adapta la cresterea timpului, pana la golire; metoda este posibila numai prin observarea foarte atenta a bolnavului si instructarea acestuia asupra obiectivului urmarit; daca bolnavul incepe sa piarda urine pe langa sonda la 2 ore - urmatoarea golire se va face exact la 2 ore fara sa mai asteptam pierderea; apoi extindem timpul de retinere cu inca 15' dupa care golim vezica dezobstruand sonda la 2 ore si 15', pentru ca data viitoare sa putem creste timpul de retinere la 2 ore si 30'.

Pentru a avea o mai mare siguranta la obtinerea unui timp care depaseste pragul pierderilor, este nevoie sa-l mentinem 2-3 eliminari consecutive, iar in cazuri rebele chiar 1-2 zile dupa care incercam cu inca 15-30' cresterea timpului de continenta vezicala. Trebuie sa se treaca la alt interval, superior, numai dupa ce ne asiguram ca timpul obtinut este sigur eficient. Dupa ce prin astfel de tatonari lent progresive ajungem la un timp de continenta vezicala de 4 ore, verificat prin rapetare ca eficient cel putin 3-4 zile se incearca scoaterea sondei. In aceasta faza bolnavul trebuie sa fie pregatit pentru golirea vezicii prin manevre (ciupire, batere suprapubiana, scremut, excitari perianale).

Mangementul urinar este mult mai sigur si eficient cand este precedat si secondat de metodele de stimulare transvezicala sfincteriana descrise anterior.

Dupa ce capacitatea de continenta vezicala permite retinerea urinii 4 ore, bolnavul trebuie instruit sa-si recunoasca senzatia de "vezica plina". In leziunile medulare incomplete din cauza asocierilor functionale in releele senzitivo-vegetative, uneori aberante, care se declanseaza imprevizibil dupa leziunea medulara, pot apare senzatii dintre cele mai neasteptate pe care numai bolnavul le poate asocia cu momentul care surprinde "vezica plina".

Se intelege ca putem folosi senzatia "semnal" in programul de evacuare vezicala numai daca este constanta si nu provoaca bolnavului un disconfort exagerat. Dupa ce senzatia de "vezica plina" este bine recunoscuta si sigura, se incearca trecerea la o alta faza - "urinarea la manevre". Acestea constau din ciupire, batere, apasafe sau clapotaj suprapubian, sau perigenital in masura sa declanseze dilatarea sfincterului intern si evacuarea urinii.

Metode de drenaj controlat in reeducarea vezicala

Sondajele complementare

Se efectueaza completand o mictiune volitiva la senzatia de vezica plina - sau la senzatia ei de semnal; acest act de evacuare vezicala volitiva practicata "ajutat" cu manevre (ciupire, clapotaj suprapubian sau presiuni abdominale), este in general incomplet. In functie de importanta rezidiului urinar post mictional se pot efectua sondaje complementare dupa tehnica d'Archimbaud si anume:

  • dupa fiecare mictiune, un sondaj, dace rezidiul este mai mare de 350 ml.
  • un sondaj pe zi (in general seara) daca rezidiul este situat intre 200 ml si 300 ml.
  • un sondaj pe saptamana cand sondajul masoara un rezidiu post mictional de 50 ml.

Experienta ne invata ca atunci cand se suprapune infectia urinara (controlata prin urocultura), numarul sondajelor anuntate in ultimile doua situatii se dubleaza, respectiv, sondaj de 2 ori pe zi (dimineata si seara) la un rezidiu de 200-300 ml si de 2 ori pe saptamana la un rezidiu de 50 ml, cu mentiunea ca se
poate admite fara sondaj, un rezidiu de max 40 ml.

Autosondaj intermitent sau complementar

Sondajul intermitent cu sonda ChariereSondajul efectuat de catre bolnavul insusi este posibil numai la pacienti tetraplegici care au un minimum de recuperare functionala distala la membrele superioare, mai precis la cei la care prehensia bi, tri sau polidigitala este cumulat eficienta si asigura manevrarea sondei, ca si la toti paraplegicii educati in acest sens. Recomandam initierea autosondajului la toti pacientii aflati in program de recuperare, continuat la domiciliu in si pentru eliminarea rezidiului post-mictional. Se executa totdeauna cu sonde sterile sau reutilizabile dar perfect curate (spalate, oparite si pastrate in solutie de cloramina 1/mie).

Autosondajul se executa cu o sonda de calibru adecvat (intre 12-16 Chariere). Metoda da rezultate foarte bune in prevenirea infectiei urinare si cresterea capacitatii vezicale. Cand rezidiul sondajului urinar este prea mare (constant peste 100 ml), se trece direct la sondajul intermitent la 3 ore sau 4 ore impiedicand distensia capacitatii vezicale si/sau un reflex vezico-ureteral.

Tratarea cazurilor cu esec in reeducarea vezicala

Sonda a demeure

condomul aplicat pe organul penianIn fata unei retentii vezicale rebele sau dupa mai multe tentative insuficiente de reeducare a unei vezici neurogene, se poate impune remontarea sondei fixe (permanente) mai ales la femei, unde asigurarea scurgerilor prin condom nu este posibila. La barbat, condomul aplicat pe organul penian trebuie sa aiba o marime corespunzatoare pentru a preintampina situatia de "prea strans") complicatiile prin staza si balanita obstructiva.

Toate aceste cazuri insa trebuie considerate un esec al reeducarii vezicale; bilantul lor trebuie sa fie cat mai redus posibil. Trebuie sa se stie ca sonda a demeure este o permanenta si sigura sursa de infectie - motiv pentru care nu se va renunta la programul de reeducare prin sondaj intermitent.

Pentru a depasi etapa incontinentei - ca esec al programului de recuperare, trebuie sa se studieze atent cauza incontinentei.

Infectia urinara

Reprezinta de cele mai multe ori cauza instalarii incontinentei urinare. Ea impune sterilizarea cailor urinare, atenuarea congestiei si turgescentei mucoasei vezicale, cu disparitia excitatiilor nociceptive de la nivelul sfincterelor. Urocuturile repetate si instituirea tratamentului specific adecvat (la cea mai mare sensibilitate a germenului la antibiotic), constituie metoda curenta dar nu suficienta. Cand infectia este veche sau polimicrobiana, sunt necesare spalaturile vezicale "in serie" cu albastru de metilen 1/mie si barbotaj, pentru a asigura patrunderea lichidului de spalatura si dezinfectie in eventualele recesuri si cloazonari formate prin infectia mucoasei concomitent cu intoarcerea pacientului in toate formele de decubit - cu mentinerea lichidului de spalatura intravezical 1-2 min.

Asocierea unei cure de diureza in cadrul unui program concomitent crenoterapic cu apa sulfuroasa hipotona (ca in sectia de recuperare de la Mangalia), este totdoauna benefica prin schimbarea Ph-ului urinar si inhibarea conditiilor de proliferare a germenilor, care, in infectia urinara - pot cuprinde toate formele posibile, (din contactul prin intermediul sondei cu mediul extern).

Calculii vezicali

calculi vezicaliSunt in general vizibili la radiografia "pe gol" a vezicii urinare, cu pregatire prealabila si ecografie. Metoda aplicata astazi de letrotitie pe cale uretrala este de preferat celei sangerande prin incizie suprapubiana si asigura bolnavului intrarea imediata in programul de reeducare mictionala, ne mai adaugand, suferintei vezicale si cicatricea operatorie. Esta de remarcat cat de mult cresc sansele recuperarii actului mictional, print-un correct bilant al cauzei locale si gasirea metodelor de inlaturare a acesteia.


Mergi sus

9. Tulburarile de tranzit in T.V.M.

Prin tranzit intestinal se intelege trecerea continutului alimentar prin traiectul intestinal desi procesul alimentatoriu deinde de intreg sistemul digestiv care incepe cu cavitatea bucala; continua cu esofagul, stomacul si abia de aici cu intestinul subtire, intestinul gros si rectul pana la anus.

Controlul defecatiei - generalitati

Bolul alimentar pentru a carui formare este necesar actul masticatiei aiunge in stomac, etapa pentru care este necesara deglutitia. Acestea pot fi afectate prin leziuni superioare lui C2. Daca aceasta zona este integra, alimentele urmeaza intreg traseul tubului digestiv si ajung intai in stomac. In mod normal dupa masa, tractul digestiv este stirnulat sa transporte alimentele in urmatorul compartiment incat alimentele trec din stomac in intestinul subtire, de aici in intestinal gros si mai departe in rect. Transportul alimentelor dintr-un compartiment in altul se realizeaza prin "reflex gastrocolic". Acest reflex este folosit pentru a institui un program regulat de tranzit intestinal.

aparatul digestiv si tranzitul intestinalIn timpul miscarilor intestinale, fecalele sunt tinute in rect prin actiunea unui muschi circular = sfincferul anal. In mod normal in prima jumatate de ora se poate declansa reflexul de evacuare, si anume: cand rectul este plin, iau nastere mesaje (de intindere, ce anunta plenitudinea) care circula catre maduva; aceasta trimite inapoi in rect "mesaje de comanda": catre rect, de contractare si catre sfincterul anal, de relaxare, care conduc la expulzia continutului fecal. Dar aceste reflexe medulare care desfasoara procesul de defecare pot fi controlate volitiv datorita legaturii cu creierul.

In leziunile medulare aceste legaturi s-au intrerupt ceea ce face sa nu mai existe controlul obisnuit asupra momentului evacuarii.

Controlul defecatiei

Inervatia intestinului contine nervi intrinseci si nervi extrinseci parasimaptici (cu dubla origine; din vag si radacinile sacrate), si simpaticul care inerveaza mai mult intestinut gros.

Asupra teritoriului inervat de parasimpatic, exista pareri impartite. Dupa majoritatea autorilor, limita dintre teritoriul de distributie al vagului fata de parasimpatic este totusi portiunea inferioara a rectului pana unde se pare ca ajunge vagul, si nu unghiul stang al colonului de unde (dupa parerea unora) inervatia este preluata exclusiv de parasimpatic; astfel se si explica de ce la paraplegic nivelul regiunii ano-rectale care beneficiaza numai de inervatia radacinilor simpatici este principala problema.

Inervarea senzoriala

Diferentiaza rectul care furnizeaza informatii doar despre gradul de distensie si nici o informatie despre temperatura, intrucat fibrele nervoase legate de receptori pentru cald si race, pe langa cele de presiune sunt prezente numai la nivelul regiunii anale. Inervatia rectala este tributara radacinilor S2 - S4 prin nervul rusinos distribuit anal in sfincterul striat.

Caracteristici anatomice

In timp ce intestinul gros este (cu exceptia functiei de absorbtie a apei) - un organ de tranzit al materialului residual solid, rectul reprezinfa partea lui terminala care, prin rolul pe care il are in actul defecafiei reprezinta practic un organ diferentiat functional.

  • Unghiul ano-rectal - asigura continenfa materiilor fecale. El se mareste cand se destinde infestinul si se micsoreaza dupa intestinul se goleste.
  • Sfincterele anale - sfincterul intern inconjoara rectul si este alcatuit din fibre netede, el insusi fiind inconjurat de un sfincter extern constituit din muschi striate.

Fiziologie

constipatie severaInaintarea continutului intestinal spre zona ano-rectala este posibila datorifa peristalticii intestinale. Intestinul se contracta intr-un ritm de 10 contractii pe minut, asigurand peristaltismul ca fenomen care consta in unde de contractie care, deplasandu-se de-a lungul intestinului, asigura si deplasarea continutului sau. Undele peristaltice sunt unde dependente de nervii care se distribuie in peretele intestinal, atat din simpatic cat si din parasimpatic.

O proba in acest sens o constituie vagotomia care are drept consecinta dilatarea si hipotonia peretelui intestinal, concomitent cu diminuarea peristaltismului, conducand la instalarea unei constipatii severe.
Scoarta cerebrala influenteaza indefinit tranzitul intestinal incat se poate spune ca intestinul este dependent de scoarta; au fost descrise numeroase zone corticale care influenfeaza peristaltica intestinala - in anumite conditii putandu-se ajunge la un tip de constipatie prin autoinhibitie.

La nivelul rectului care practic are functie de rezervor, se intervine in functia de evacuare intestinala cu miscari in ritm de 6/min.

Receptorii nervosi din peretele rectului, cand acesta este plin, trimit mesaje pe cai senzitive lungi - pana la scoarta cerebrala care comanda actul volitiv al defecatiei, prin dilatarea sfincterului anal.

Fiziopatologie

Modificarile fiziopatologice in traumatismul vertebro-medular sunt diferite in functie de faza evolutiva si comporta sanctiuni terapeutice in contextul simptomatologiei generale.

Faza acuta

Este dominata de pierderea controlului central in timpul socului spinal, care conduce la paralizia peristalticii intestinale si a functiei ano-rectale. Clinic manifestarile functionale dispar borgorismele, zgomotele intestinale perceptibile la ascultarea abdomenului dispar (de la 1 la mai multe zile) si apare retentia de materii fecale.

Manifestarea clinica cea mai frecventa este ileusul paralitic - manifestat clinic prin distensie intestinala (abdominala) si liniste intestinala la ascultatia abdomenului. In mod obisnuit ileusul paralitic in T.V.M. este tranzitoriu, finalul acestuia fiind marcat de reaparitia zgomotelor intestinale, percepute la
ascultarea abdomenului.

tuseu rectal de evacuareLipsa reflexului ano-rectal cu disparitia mecanismelor reflexe si volitive care intervin in actul defecatiei impun evacuarea continutului intrarectal prin "tuseu rectal de evacuare" la 2 zile.

Fiziopatologfa intestinala in T.V.M. expune si la situatii care nu permit efectuarea unui tuseu eficient in masura sa resolve evacuarea intestinala: constipatie inalta, sangerari la manevrele tuseului, cand este nevoie sa aplicam clisma blanda. Aceasta metoda trebuie aplicata cu maximum de prudenta cu o corecta pregatire, si numai cand este absolut nevoie in faza ileusului paralitic. Se poate folosi clisma COMARR, constand din: 30 ml de glicerina, 60 ml de ulei mineral (parafina) si 90 ml apa asa incat cantitatea totala de lichid folosita sa fie sub 200 c.c.

In faza ileusului paralitic, rectul fiind flasc, folosirea supozitoarelor sau a microclismelor pentru stimularea peristaltismului, nu este indicata. In acelasi timp trebuie practicat - masajul colonului - inaintea evacuarii rectale si evitata medicatia care are efect secundar constipatia, cum ar fi sedativele si analgezicele. Constipatia severa impune si metode care cresc volumul fecalomului prin folosirea unei diete bogata in vegetale si/sau a unei medicatii care impiedica absorbtia in cea mai mare parte a apei in prima portiune a intestinului gros, asigurand un volum mai mare al fecalomului in partea terminala. Medicamentele cu efect laxativ sever (cum ar fi sulfatul de Mg) sunt totdeauna riscante.

Nu trebuie sa se piarda din vedere ca faza ileusului paralitic are si semnificatia unei pierderi calorice si de proteine care trebuie compensate parenteral mai ales in situatii care impiedica recuperarea naturala a pierderilor cum ar fi:

  • a) ulcerul - de stress - des intalnit in tractusul gastro-duodenal; medicatia obisnuita in aceste cazuri este bazata pe cimetidina si ranetidina;
  • b) distensia gastrica - apare la pacientii care in conditiile absentei unei peristaltici eficiente, continua sa se alimenteze.

Faza de refacere

Evolutia tulburarilor de tranzit in faza de refacere (iesirea din socul spinal) este diferita in functie de de leziune.

In leziuni complete - sunt 2 situatii tinand de nivelul lezional:

1. Nivelul lezional deasupra lui T12 impune anumite caracteristici clinice tulburarii de transit, intrucat regiunea lombo-sacrata este izolata de influenta centrilor superiori ai cortexului. La aceste cazuri intestinul se evacueaza prin reflexe proprioceptive declansate provocat de: presiunea abdominala, (prin plenitudine al carai efect se poate mari prin apasari din afara), clisma, (ser fiziologic cu, 9% ulei parafina - 150 sau 200 ml), supozitoare simple cu parafina, distensia rectului. Continenta rectala se asigura prin inchiderea sfincterului extern.

2. Nivelul lezional situat intre T12 - L2 va determina scoaterea din functie a intestinului gros si a sfincterului intern, in asa fel incat continenta va fi asigurata numai prin sfincterul extern.

Cand radacinile lombosacrate sunt distruse - sfincterul devine flasc si este necesara extragerea manuala a materiilor fecale ("tuseu de evacuare").

In leziuni incomplete - se pot manifesta oricare din combinatiile situatiilor prezentate mai sus, iar evacuarea se poate produce prin inducerea informatilor senzitive la orice nivel; recunoasterea de catre bolnav a senzatiilor de plenitudine au semnificatia "nevoii de evacuare" si pot fi fotosite in alegerea momentului evacuarii prin tuseu.

Reeducarea actului defacatiei

Pentru sintetizarea masurilor terapeutice necesare trebuie aratat mai intai ca perturbarea actului defecatiei are doi factori fiziopatogenici:

  • insuficienta ano-rectala
    • paraplegia insasi cu tot arsenatui ei simptomatic: paralizia si a muschilor respiratori si/sau abdominali care modifica presiunea abdominala;
  • insuficienta venoasa circulatorie
    • hipotensiunea ortostatica;
    • modificari enzimatice si hormonale cu actiune la nivelul tractusului digestive;
    • hipertonie anala;
    • pierderea capacitatii de continenta rectala.

Controlul defecatiei

Se poate asigura numai printr-o buna cooperate cu bolnavul, gasindu-se un echilibru intre factorii expusi mai sus, prin urmatoarele masuri:

1. Asigurarea (accelerarea) tranzitului intestinal cu:

  • a) dieta adecvata, formata din alimente bogate in fibre vegetale, cereale, cantitati mici de ulei, fructe (mere, grepfruit, prune, curmale, crude sau semipregatite termic), miere.
  • b) stimularea intestinala, prin: reflex gastrocolic (aport crescut de fluide), schimbarea pozitiei, activitati fizice.
  • c) plasarea posturala a rectului in axul canalului anal prin hiperflexia soldului, pozitie care favorizeaza si deschiderea anusului si asezarea "lineara" a segmentelor rectale.

2. Evitarea incontinentei prin folosirea cat mai rara a laxativelor. Dupa o constipatie de 4-5 zile se va incerca micro-clisma. Se precizeaza ca in aceste cazuri exista un punct de trecere precoce intre continenta si incontinenta. Din acest motiv trebuie sa se puna mare accent pe cooperarea bolnavului, care trebuie sa fie facut sa inteleaga noua lui fiziofogie, sa-si studieze atent tranzitul, ritmul de evacuare intestinala si consistenta scaunului. Cea mai mare atentie trebuie acordata in acest sens leziunilor medulare joase cu tonus anal scazut, la care trebuie atent evitata pierderea de materii fecale.

3. Independenta este obiectivul terapeutic cel mai important recunoscut si urmarit in recuperarea traumatologica vertebro-medulara. Ea este dependenta, paradoxal vorbind, de tranzitul intestinal mai ales la tetraplegicul care si-a pierdut motricitatea membrelor superioare iar efectele recuperatorii sunt mai pregnante la membrele inferioare, in care persista tulburarea de tranzit. La aceste cazuri, experienta ne-a demonstrat ca reeducarea bolnavului ca ritm diurn si principii culinare, sunt esentiale pentru recuperare.

CONCLUZII

Ingrijirea si dirijarea tranzitului la un paraplegic face parte din arsenalul pregatirii complexe pe care trebuie sa o stapaneasca medicul si echipa sa, chemata sa asigure tratamentul de recuperare. Aceasta pregatire trebuie sa fie complexa si sa includa insusirea unor tehnici din alte specialitati ca nefrologie, urologie, intene, chirurgie ortopedica si abdominala, si sa gaseasca cele mai potrivite mijloace pentru asigurarea noului echilibru al bolnavului cu T.V.M.

Neasigurarea tranzitului prin ritmul evacuarilor fiziologice, poate induce declansarea unor dezechilibre enzimatico-metabolice si vegetative care altereaza starea bolnavului si anuleaza conditiile propice recuperarii - acolo unde este nevoie consultul interdisciplinar - trebuie avut in vedere pentru prevederea oricaror complicatii.


Mergi sus

10. Verticalizarea

Dupa scurgerea perioadei de imobilizare la pat, in care posturile diverselor segmente ale corpului au asigurat prevenirea instalarii pozitiilor vicioase, oferind maximum de posibilitati programului de recuperare, se trece la prima faza a acestuia care este verticalizarea; de obicei aceasta este posibila la 6 saptamani de la accident sau de la operatie.

Programul verticalizarii

Gulerul Philadelphia pe care bolnavul traumatizat cervical trebuie sa il poarte inca de la accident, precum si corsetul de hiperextensie care trebuie purtat de traumatizatii toracolombari se mentin si in cadrul programului de recuperare. Aceste dispozitive sunt obligatorii la ridicarea bolnavului din pozitia orizontala.

Cateva reguli sunt necesare:

a) Verticalizarea va fi totdeauna supravegheata datorita riscului la hipotensiune.

b) Prima ridicare va fi precedata de verificarea pulsului si a tensiunii arteriale la fiecare 10 minute. Nu trebuie sa se ignore starea de "neadaptare vegetativa" in care se afla traumatizatii vertebro-medulari.

c) Sesizarea rapida a simptomelor de intoleranta la pozitia asezanda este o conditie esentiala a eficientei programului de recuperare; ele sunt urmatoarele: vertijul, cefaleea, aparitia brusca a transpiraliilor profuze, incetosarea privirii, paloarea faciala, pacientul "se pierde" (nu mai vorbeste). Prevenirea acestor simptome se poate face pregatind mai intai pacientul care trebuie sa constientizeze posibilitatea apariliei lor.

d) Pentru prevenirea hipotensiunii se poate folosi cafeaua sau bauturi excitante (ceai, coca-cola, etc.) mai ales la bolnavii cu TA scazuta. Aceste pregatiri sunt necesare la toti bolnavii tetraplegici sau paraplegici cu leziuni vertebro-medulare inalte T1-T6.

masa de verticalizaree) Cea mai sigura metoda de adaptare la pozitia verticala, consta in utilizarea "mesei de verticalizare". Cele doua tipuri de "masa de verticalizare" folosite, (cu dispozitive mecanice sau cu vacum) asigura o verticalizare gradata permitand adaptarea vegetativa la declivitate. Cu ajutorul mesei de verticalizare se pot practica si exercitii de adaptare care constau in ridicarea limita cate 1 minut la fiecare grad sau cate 5 grade la 5 minute, in functie de toleranta. Cu revenire continua (fara interpunerea pauzelor) la o viteza medie.

f) Dupa cresterea limitei de toleranta la verticalizare bolnavul se aseaza la marginea patului, sustinut cand pozitia de sedere la marginea patului poate fi mentinuta fara dificultate, timp de 30 minute si incepe mobilizarea la marginea patului, dupa care bolnavul se trece pe scaunul rulant. In toate aceste pozitii se urmareste cu atentie postura corecta de aliniament al coloanei vertebrale, cu capul si trunchiul mentinute in acelasi ax cu pozitiile gulerului Philadelphia, si a corsetului aplicate corect.

Nu trebuie sa se piarda din vedere faptul ca pozitia de sedere, dealtfel aparent banala, pentru tetraplegic si paraplegicul cu leziune inalta este extrem de nesigura si declanseaza panica bolnavului care, datorita absentei muschilor abdominali nu mai are echilibrul trunchiului si tinde sa se prabuseasca.

O alta problema a initierii pozitiei de sedere o constituie "punctele de presiune" din zonele sacrata si ischiatice care favorizeaza escarele. De aceea planul patului trebuie moale, invelit cu materiale absorbante sau, acolo unde tegumentele zonei sunt foarte fragile se poate folosi colacul.

Avantajele verticalizarii

verticalizat in standingCa punct important al programului de recuperare:

  • asigura preintampinarea instalarii osteoporozei - pentru care sunt necesare cel putin 30 de minute pe zi in care bolnavul este verticalizat in "standing";
  • favorizeaza consolidarea oaselor - vertebrele si/sau ale membrelor inferioare;
  • stimuleaza circulatia;
  • inlesneste si asigura functia renala si drenajul urinii in caile urinare;
  • reduce spasticitatea;
  • este singura posibilitate de a asigura concomitant lordoza fiziologica lombara, extensia soldului si flexia dorsala a gleznelor;
  • sub aspect psihologic, asigura confortul si cooperarea bolnavului.

Pozitia de verticalizare este absolut necesara si pentru actionarea tuturor organelor interne a caror functie este creata si asigurata sub influenta gravitatii, la care receptorii interni (indeosebi preoreceptorii) sunt adaptati si stimulati.

Verticalizarea in cadrul programului de recuperare se practica in cadrul special conceput cu dispozitive si centuri de sustinere in punctele de maxima instabilitate (genunchi, linii fesiere, glezne si antepicior bilateral).

Referinte:

"Recuperarea Traumatologica Vertebro-Medulara" - Medic primar Dr. Victoria Stroia, Doctor in medicina

Articol scris de Mariana A. Carmen, voluntar ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.

ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org


Articole recente - Mariana A

Feedback

Parerea ta conteaza!

O NOUA SANSA | O NOUA VIATA urmareste sa schimbe imaginea dizabilitatii in ceva sexy si atragator. Experiente din scaunul rulant.

Informatii pentru paraplegici, tetraplegici si insotitorii lor, pentru cei care au suferit un traumatism de coloana vertebrala sau alte boli invalidante ale coloanei/maduvei spinarii.

Handicapul este o arta. Este un mod ingenios de a trai
Neil Marcus

Copyright © 2019 ProStemCell.org - All rights reserved.

Top Desktop version