Simptologia traumatismului toraco-lombar
- 1. Durerea:
- locala;
- radiculara.
- 2. Deficitul neurologic;
- In practica daca un corp s-a tasat > 50% din inaltimea normala, se poate spune ca segmentul este destabilizat.
- 3. Nivelul leziunii:
- localizarea cranio-caudala a durerii;
- traseul durerii radiculare;
- nivelul neurologic lezional senzitiv si motor.
Traumatismele vertebro-medulare toracale T1-T5 implica afectarea centrilor simpatici medulari, care la randul lor determina hipotensiune.
Conditii mecanice
Coloana toraco-lombara functioneaza dupa principii diferite in comparatie cu coloana cervicala si acest lucru se reflecta asupra patologiei ei traumatice. Regiunea toracala a coloanei vertebrale formeaza o cifoza relativ rigida de 15-49 grade in timp ce regiunea lombara are o conformatie lordotica mobila mai mica de 60 grade.
Anatomic si biomecanic se pot defini 3 regiuni:
- toracica T1-T10;
- jonctiunea tranzitionala toraco-lombara T11-L1;
- lombara L1-L5.
Jonctiunea toraco-lombara apare ca o regiune cu risc traumatic crescut, prin trecerea brusca de la un sector rigid la unul mobil.
Clasificare
Cea mai elementara clasificare a traumatismelor toracice si lombare opune leziunile vertebrale stabile celor instabile, asa cum a aratat Nicoll. Identificarea leziunilor stabile (care nu au tendinta de deplasare pe parcursul vindecarii, fara a prezenta riscul complicatiilor neurologice sau de agravare a complicatiilor existente) poate influenta substantial calitatea tratamentului.
Holdsworth a preluat clasificarea lui Nicoll, modificand-o in functie de mecanismul de actiune al traumatismului. El descrie cinci tipuri de mecanisme de actiune:
- flexia pura, prin care sunt produse fracturile stabile prin compresie, cu tasare anterioara;
- flexia asociata cu rotatia produce fracturi-dislocatii extrem de instabile;
- extensia produce leziuni discoligamentare anterioare;
- compresia verticala produce fractura corpului vertebral cu pierderea concentrica a inaltimii;
- forfecarea produce translatiile intervertebrale cu distorsiunea canalului medular.
Danis considera ca stabilitatea coloanei toraco-lombare este dependenta de integritatea urmatoarelor coloane osteoligamentare:
- coloana anterioara formata de 2/3 anterioara a corpului vertebral cu ligamentul longitudinal anterior si segmentele corespunzatoare ale inelului fibros si nucleului pulpos;
- coloana mijlocie formata de ligamentul longitudinal posterior, 1/3 posterioara a corpului vertebral si segmentele corespunzatoare ale inelului fibros si nucleului pulpos discal;
- coloana posterioara formata din ligamentele supraspinos si inter-spinos, ligamentele galbene, ligamentele capsulare zygapofizare cu elementele osoase ale arcului vertebral.
Cea mai mare parte a fracturilor coloanei toraco-lombare (aprox. 54%) apar intre segmentele T11-L1 definind jonctiunea toraco-lombara ca un centru traumatic inferior. Restul fracturilor se repartizeaza topografic intre T1-T10 (18%) si intre L2-L5 (28%).
Pentru Europa se mai foloseste clasificarea AO: A, B, C si cu 3 subgrupe fiecare.
Examenul clinic si aprecierea instabilitatii lezionale toraco-lombare
Aprecierea silitatii sau instabilitatii post-lezionale joaca un rol critic in orientarea tratamentului traumatismelor coloanei toraco-lombare. Bedbrook afirma ca daca un traumatism produce o dislocatie sau o fractura-dislocatie, care depaseste jumatate din diametrul anterio-posterior al corpului vertebral, aceasta leziune afecteaza stabilitatea coloanei. Holdsworth a demonstrat caracterul de mare instabilitate al fracturilor-dislocatie, prin flexie-torsiune la nivelul jonctiunii toraco-lombare ca o consecinta a distrugerii complexului ligamentar posterior.
Mai recent, Danis si Mc. Afee au aplicat conceptul celor trei coloane functionale pentru traumatismele coloanei toraco-lombare definind instabilitatea ca o caracteristica a leziunilor in care sunt distruse cel putin doua dintre cele trei coloane. in practica, se considera ca o pierdere de 50% din inaltimea corpului vertebral sau o angulatie a jonctiunii toraco-lombare mai mare de 15-20 grade duce la destabilizarea segmentului sub actiunea greutatii corpului. Evaluarea instabilitatii clinice a coloanei toraco-lombare rezulta din sinteza examenului clinic (mai ales neurologic) si a investigatiilor imagistice. O anamneza minima a tipului de accident in care a fost implicata victima poate fi extrem de utila, iar daca pacientul este fara cunostinta la aceasta pot contribui membrii familiei sau martorii accidentului.
Observarea miscarilor spontane ale membrelor la un pacient fara cunostinta sau observarea miscarilor respiratorii pot constitui indicatori ai functiei medulare. Inspectia pacientului in decubit lateral cu coloana cervicala imobilizata, poate evidentia pe peretele posterior zone de echimoze, edem, abraziuni, denivelari in treapta pe linia proceselor spinoase sau marirea spatiului interspinos. Pacientul cu constiinta poate da indicatii despre sediul si caracterul durerii. Examenul motricitatii incluzand scala de evaluare a fortei musculare, contribuie la localizarea nivelului lezional. Examenul sensibilitatii pe dermatomer, al sensibilitatii exteroceptive, termo-algezice si proprioceptive ramane important atat pentru localizarea leziunii neurologice cat si pentru monitorizarea evolutiei acesteia. Examenul functiei reflexe si prezenta reflexelor patologice indica existenta sau absenta unui sindrom de neuron motor central sau periferic.
Cele mai importante reflexe, care ar trebui controlate, sunt:
- reflexul cremasterian (T12-L1),
- reflexul anal (S2-S4),
- reflexul bulbo-cavernos (S3-S4),
- iar dintre cele patologice, reflexul Babinski si Oppenheimer.
Investigatia radiologica trebuie sa plece de la radiografiile clasice antero-posterioare si laterale. Pentru coloana toracala sunt de mare importanta modificarile partilor moi la nivelul mediastinului. Ele pot sugera o leziune a vaselor mari asociata unei fracturi-dislocatie.
Tomografia computerizata exploreaza mai bine arcurile vertebrale, articulatiile zygapofizare si canalul vertebral. Indicatia pentru investigatia CT este reprezentata de: leziunile coloanei posterioare, suspiciunea de distorsiune a canalului medular si deficit neurologic fara leziuni osoase decelabile pe radiografia standard. Rezonanta magnetica reprezinta singura investigare noninvaziva, care exploreaza maduva spinarii permitand vizualizarea edemului, hematomului sau chisturilor intramedulare. Ea face posibila realizarea unui prognostic realist fata de recuperarea leziunilor medulare.
Traumatismele toraco-lombare in contextul politraumatismelor
- leziuni asociate
- pentru TVM toracale - TCC
- traumatisme toraco-pulmonare;
- traumatisme de membre;
- pentru TVM lombare - leziuni abdominale;
- eziuni urologice.
- leziunile abdominale 15-50%
- leziuni scheletale;
- fracturi vertebrale multiple 10-45%
Principii de tratament
A. Tratamentul leziunilor stabile
- Fracturile prin compresie verticala stabila - > 50%
- Fracturile prin flexie-compresie - <50%
- Fracturile parcelare si leziunile ligamentare.
Tratament intial cu repaus la pat, medicamentos si apoi corset ortopedic cu ligamentotaxie dupa Bohler 1935 urmat de recuperare 6-12 saptamani.
B. Indicatii chirurgicale la toate leziunile instabile:
- 1. Existenta deficitului neurologic;
- 2. Existenta instabilitatii;
- 3. Combinatii ale celor doua.
Procedee chirurgicale:
- procedee dorsale
- decompresia
- implante posterioare
- dispozitive de fixare segmentara
- dispozitive transpediculare
- procedee ventrale
- decompresia
- dispozitive de fixare ventrala
Tratamentul traumatismelor toraco-lombare
A. Tratament conservator
Indicatii:
- leziuni fara indicatie de decompresiune;
- leziune neurologica completa > 48 ore;
- leziune fara angulatie;
- risc vital mare;
- osteoporoza avansata;
- refuzul pacientului.
Mijloace terapeutice:
- reducerea posturala:
- imobilizare la pat;
- dispozitive ortotice (corsete):
- cat mai mulate;
- pentru fracturi superioare lui T8 sa includa gatul si umerii;
- pentru fracturile inferioare lui L3 sa includa coapsa.
Dezavantaje:
- imobilizare la pat 8-16 saptamani;
- tendinta de pierdere a corectiei;
- mentinerea instabilitatii.
B. Tratament chirurgical
Proceduri chirurgicale:
- decompresie:
- neurochirurgicala.
- sinteza:
- ortopedie.
Momentul operator
1. Precoce
- Evita dezavantajele imobilizarii prelungite:
- pneumopatia;
- escarele de decubit;
- trombofeblita;
- embolia pulmonara;
- infectii urinare;
- durata spitalizarii.
2. Intarziat
Recuperarea neuromotorie:
- este esentiala pentru reinsertia socio-familiala
- conditii:
- 1. tratament recuperator competent 12 luni;
- 2. adaptarea locuintei si acces la utilitati publice;
- 3. conditii materiale;
- 4. mentalitate;
- 5. dezvoltarea capacitatilor restante;
- 6. profilaxia complicatiilor
Articol scris de Daniel Necsulescu, project manager ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.
ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org
