Structura anatomica
Nervii
- Plexul lombo-sacral (L4-S1);
- Plexul sacral (S2-S4);
- Ramura anterioara S2-S5 contribuie la functia sexuala ca si la controlul intestinelor si al vezicii urinare, oferind inervatie parasimpatetica vezicii si rectului;
- Ganglionul simpatetic al plexului hipogastric inferior se intinde de la partea anterolaterala a corpurilor vertebrale caudale pana la suprafata anterioara a osului sacru de-alungul marginii mediale a foramenului anterior S1, S2 si S4;
- Ramura posterioara a radacinilor sacrale este format din fibre senzoriale mici, care intra in alcatuirea nervilor fesieri.
Clasificarea
Exista mai multe sisteme de clasificare: Tile, Denis, Roy-Camile, Strange-Vognsen si Isler
Sistemul de clasificare pe 3 zone Denis -1988
Bazat pe anatomia fracturilor
|
|
Denis - 1988
|
- Zona I - Fracturile sunt pozitionate lateral fata de foramenul sacral. Cel mai comun model de fractura, 50% din leziunile din seria lui Denis si altii fiind prezente in aceasta zona. Fracturile din Zona I implica in general aripa sacrata, fiind posibila si o extensie catre articulatia sacroiliaca. Fracturile pot fi clasificate ca leziuni stabile si instabile, dupa sistemul de clasificare a gravitatii in 3 etape. Ranile neurologice sunt prezente la 6% dintre pacienti si in general implica radacinile nervoase L4 si L5;
- Zona II - Fracturile verticale transforamenale fara implicarea canalului sacral spinal. Al doilea cel mai des intalnit model de fractura, reprezentand 34% din leziunile ale studiului lui Denis. Leziunea neurologica este intalnita la 28% dintre pacienti si cel mai frecvent afecteaza radacina nervoasa L5, S1 sau S2. Este foarte important sa distingem intre leziunile stabile si instabile din aceasta zona deorece calusul vicios din zona II este asociat cu un prognostic functional rezervat.
- Zona III - Orice fractura sacrala care implica canalul spinal. Cel mai rar intalnit model de fractura, reprezentand doar 16% din pacientii studiului realizat de Denis. Leziunile din aceasta zona sunt predominante si sunt cele mai grave dintre ranile neurologice, afectand 57% dintre pacienti;
- Doi factori aditionali care trebuie luati in considerare este nivelul axial al fracturii si caracterul bilateral al leziunii. Pacientii cu o fractura sacrala transversala care implica S1, S2 si S3 au tendinta de a avea intr-un procent mare disfunctii ale vezicii urinare, decat cei care au o fractura sacrala caudala, care afecteaza segmentul S4 si S5. Ranile bilaterale din zona I si II sunt rare si la o analiza mai detaliata sunt de obicei asociate cu o linie de fractura nedefinita.
Subclasificarea fracturilor Denis pe 3 zone sugerata de Roy-Camile si modificata de Strange-Vognsen
Dupa aceasta subclasificare a severitatii leziunilor, probabilitatea leziunilor neurologice si implicatiile terapeutice sunt in legatura directa cu cresterea gradului de severitate (1-4) .
 |
Subclasificarea fracturilor pe 3 zone a lui Denis, Roy-Camille si altii - 1985
Modificata de Strange-Vognsen – 1991
|
Tiparul leziunilor pe 3 zone a lui Denis
 |
Click pe imagine pentru o rezolutie marita |
Isler - Leziuni la nivelul jonctiunii lombo-sacrala
|
Vizualizarea zonei posterioare |
Jonctiunea lombo-sacrala Isler 1990
|
Jonctiunea lombo-sacrala
Ligamentele lombo-sacrale sunt foarte puternice, pacientii care se prezinta cu o leziune in aceasta zona de tranzitie au suportat o trauma foarte puternica. Ca si leziunile coloanei vertebrale, leziunile lombo-sacrale pot fi considerate conceptual dislocatii unilateral sau bilaterale, care pot insotite sau nu de fracturi.
Leziunile lombo-sacrale pot varia de la dislocatie la o separare completa lombo-pelviana. Isler a propus un sistem pentru a evalua leziunile lombo-sacrale, pornind de la localizarea leziunii inelului pelvian in relatie cu suprafata articulara L5-S1.
O fractura verticala sacrala pozitionata lateral fata de suprafata articulara L5-S1 este foarte putin probabil sa aiba un impact asupra stabilitatii lombo-sacrale, dar poate afecta stabilitatea inelului pelvian.
Fracturile care traverseaza suprafata articulara L5-S1se diferentiaza in fracturi extraarticulare a jonctiunii lombo-sacrale si dislocari articulare. Fracturile care traverseaza arcul medial neural pana la articulatia L5-S1 sunt de regula complexe si cu o instabilitate intrinseca, necesitand o stabilizare lombo-pelviana.
Clasificarea leziunilor maduvei spinarii
Clasificat de Asociatia Americana Pentru Leziuni Ale Coloanei Vertebrale (American Spinal Injury Association), bazandu-se partial pe lucrarea lui Frankel.
|
Sistemul Frankel
A. Complet: Nici o functie motorie sau senzoriala: |
American Spinal Injury Association - ASIA
|
Gibbons a creat un sistem folositor, special pentru a clasifica leziunile sacrale neurologice in 4 stadii:
- Stadiul 1 - Nici o leziune;
- Stadiul 2 - Doar parestezii;
- Stadiul 3 - Pierderea motricitati, avand controlul intestinelor si vezicii urinare intact;
- Stadiul 4 - Controlul intestinelor si al vezicii urinare este afectat.
Clasificarea stabilitatii
In cazul leziunilor sacrale a fost propus un sistem de clasificare a stabilitatii in 3 stadii:
- Stadiul A - Leziuni osteo-ligamentare cu retentia functiei structurale;
- Stadiul B - Dislocare ascunsa osteo-ligamentara;
- Stadiul C - Dislocare clara osteo-ligamentara completa.
Diferenta dintre leziunile de la stadiul A si stadiul B pot fi dificil de sesizat si este nevoie de anumite teste speciale ce presupun studierea incarcaturii si a tractiunii osteo-ligamentare, sau repetarea testelor imagistice la anumite intervale de timp. Prin conventie, orice dislocare sacrala sau posterioara de 1 cm din regiunea pelvisului este considerata instabila.
Examinarea clinica
Examinarea fizica
Aproximativ 30% din fracturile sacrale sunt identificate tarziu. Leziunile sacrale ar trebui suspectate la fiecare pacient ce acuza durere peripelviana. Examinarea si palparea intregului corp este necesara, mai ales dupa o trauma puternica, mai ales daca perceptiile senzoriale sunt alterate.
Ulceratiile, contuziile, umflaturile, durerea si prezenta unor crepitatii sunt semne clare a unei posibile leziuni. Alte semne specifice in cazul unei leziuni de genul acesta poate fi prezenta unei proeminente osoase posterior sacrale sau o masa fluida subcutanata palpabila, care este insotita de o fractura prin decopertare fasciala (leziunea Morell-Lavelle).
Pacientilor care sunt suspectati ca au o fractura sacrala ar trebui sa li se faca o evaluare functionala a radacinilor inferioare sacrale, aceasta incluzand:
- Determinarea spontana si maximala a contractiei voluntare a sfincterului anal;
- O usoara atingere si senzatie de intepatura de-alungul dermatoamelor perianale de la vertebrele S2 pana la S5.
Tuturor pacientilor cu fracturi sacrale ar trebui sa li se faca o examinare rectala digitala, iar femeilor o examinare vaginala, prin care se poate exclude o fractura ascunsa pelviana deschisa. Stabilitatea inelului pelvian poate fi testata manual prin aplicarea unei rotatii interne si externe ale aripilor osului iliac. Testele de apasare sau tragere a membrului inferior, alaturi de o documentatie suplimentara radiografica a deplasarii pelviene pot fi incluse in examinare, insa nu sunt facute de obicei. La pacientii care se pot deplasa, prezenta unei dureri in regiunea lombara sau a fesei poate indica o fractura sacrala.
Imagistica
Radiografii
Datorita inclinarii sacrale, radiografia antero-posterioara a pelvisului real nu este cu adecvata in cazul diagnosticarii leziunilor sacrale, vizualizarea intrarii si iesirii din pelvis ajutand la vizualizarea sacrului.
 |
 |
 |
 |
| Pelvisul | Orificiul de intrare in pelvis | Orificiul de iesire din pelvis | Portiunea laterala a sacrului |
- Vizualizarea anteroposterioara a pelvisului - ofera o vizualizare limitata a sacrului, datorita unghiului de inclinare a sacrului.
- Orificiul de intrare in pelvis - indica canalul spinal sacral si o vizualizare din partea superioara a vertebrei S1.
- Orificiul de iesire din pelvis - ofera o vizualizare reala anteroposterioara a sacrului.
- Vizualizarea Ferguson - modificarea centrala in forma de con cu varful in jos a vizualizarii iesirii din pelvis este directionata perpendicular pe inclinatia sacrala pentru a permite vizualizarea fetei intregului sacru.
- Portiunea laterala a sacrului - radiografie simpla pentru screening si examinarea leziunilor sacrale.
Nork a identificat mai multe semne, care pot indica posibile fracturi sacrale:
- Fractura procesului transvers L5 (gasit la 61% din pacientii cu fractura sacrala).
- Vizualizarea paradoxala a orificului de intrare in pelvis este prezenta in radiografia antero-posterioara a pelvisului supinat (gasit la 92% dintre pacienti).
- Semnul scarii mobile care indica perturbarea foramenului sacral anterior.
Tomografie computerizata axiala
Tomografia computerizata este modalitatea cea mai eficienta pentru a diagnostica orice leziune suspecta sau prezenta in zona inelului pelvian.
O tomografie computerizata din zona sacrala cu taieturi de 2 mm sau mai putin adanci ca si vizualizarile sagitale, coronale si reformatate ofera o vizualizare mai clara a sacrului dezmembrat si este indicata in cazul fracturile sacrale mai grave.
Imagistica cu rezonanta magnetica
Poate fi folositoare pentru pacientii care prezinta deficiente neurologice inexplicabile dupa o trauma.
Examinarea electro-fiziologica
Potentialul somato-senzorial si electromiografia sficterului anal sunt folositoare atat in examinarea pacientilor cu un posibil deficit neurologic, ca urmare a unei leziuni sacrale cat si in monitorizarea din timpul unei interventii chirurgicale.
Evaluarea diagnosticului poate fi de asemenea folosit pentru a diferentia leziunile de neuron motor superior din accidentele coloanei vertebrale convergente cu traumele sacrale sau pentru pacientii cu o leziune in partea inferioara a tractului urinar, pentru care o evaluare neurologica poate fi dificila.
Cistometrografia realizata cu electromiografia sfincterului si masuratorile reziduale dupa mictiune poate fi folosita ca un test in continuare pentru pacientii cu o vezica neurogena. Cu toate astea electromiografia nu e folositoare intr-o stare acuta pentru ca poate dura cateva saptamani pana abnormalitatile ies la iveala.
Evaluarea leziunilor sacrale
In cazul evaluarii unei leziuni sacrale trebuie luate in considerare 5 principii de baza:
1. Prezenta unei sangerarii
2. Prezenta unei fracturi deschise
3. Leziunea neurologica
4. Caracteristicile si stabilitatea leziunilor scheletale
5. Tensiune sistemica a leziunii.
- Prezenta unei sangerari: Leziuni ce ameninta viata pot aparea in leziunile vaselor iliace, a plexului venos anterior perisacral sau a arterei gluteale superioare.
- Prezenta unei fracturi deschise: Fracturile sacrale deschise afecteaza considerabil tratamentul si prognoza. O varianta a unei fracturi deschise reale este leziunea lombo-sacrala extinsa de decopertare a fasciei descrisa in sindromul Morel-Lavelle. Din punct de vedere tehnic, leziunile sunt inchise, dar este destul de dificil sa le tratezi, datorita severitatii data de trauma de la nivelul tesuturilor.
- Leziuni neurologice: O leziune neurologica poate include cauda equina, plexul lombosacral, plexul sacral si lanturile simpatic si parasimpatic.
- Caracteristicile si stabilitatea leziunilor: Problema definirii stabilitatii in legatura cu inelul pelvian ramane in mare parte nerezolvata. Datorita dependentei inelului pelvian de suportul ligamentar, orice dislocare a ligamentului posterior al inelului pelvian da in cele mai multe cazuri instabilitate. Prin conventie orice fratura sau depozitionare de 1 cm la nivel sacral sau pelvian posterior este considera instabila.
- Incarcatura leziunilor sistemice: Incarcatura cumulata a leziunii pacientului are implicatii semnificative pe termen scurt si lung pentru tratament si rezultatul final. Anumiti fracturi ar putea sa nu fie supuse unei interventii chirurgicale.
Tratamentul
Tratamentul precoce
Tratamentul precoce a unor leziuni serioase sacrale poate include:
- Masuri generale de reanimare;
- Reducerea temporara a unei fracturi instabile al inelului pelvian;
- Embolizarea angio-grafica a vaselor pelviene, care sangereaza, daca pacientul ramane stabil din punct de vedere hemodinamic.
Tratamentul non-operativ(conservator)
Tratamentul non-operativ presupune in mare parte o schimbare in activitatea pacientului, cu scopul de a preveni viitoare fracturi. Asta poate include repaus la pat prelungit in tractiune, repaus la pat in corset, repaus normal la pat sau mobilizare precoce cu incarcare redusa. Durata destinata insanatosirii a unei fracturi din zona posterioara al inelului pelvian este de la 2 la 4 luni. Aceasta permite o perioada de tranzitie de 1-2 luni cu incarcare partiala.
Tuturor pacientilor trebuie sa li se aminteasca ca pe langa repausul prelungit la pat au nevoie de:
- Profilaxia trombo-emboliilor;
- Tratament al presiunii;
- Fizioterapie pulmonara la nevoie (pentru prevenirea atelectaziilor bazale).
Repetarea testelor imagistice trebuie efectuata pentru verificarea procesului de insanatosire a fracturii. Deplasarea progresiva a fracturii, deteriorarea functiei neurologice sau durerea persistenta cu incercari de mobilizare poate indica esecul tratamentului conservator.
Indicatiile pentru tratamentul non-operativ (conservator) sunt vagi si in trecut au fost incluse in aproape toate formele de fracturi sacrale. Contraindicatiile pentru tratamentul non-operativ sunt relative, dar includ fracturile cu compromitere de tesut moale, un deficit neurologic incomplet cu semne obiective de compresie neurala si deplasarea extensiva a ligamentelor lombosacrale posterioare. Pacientii cu leziuni multiple beneficiaza adesea de o interventie chirurgicala la momentul oportun, pentru a facilita reabilitarea.
Luarea deciziei de a interveni chirurgical
Interventia chirurgicala pentru pacienti cu o fractura sacrala ar trebui sa aiba in vedere scopuri clare si realiste, care pot fi atinse.
Printre scopurile operatiei putem enumera:
- Stabilizarea fracturii si reconstituirea lombo-sacrala;
- Optimizarea sanselor pentru o recuperare neurologica cat mai buna;
- Debridarea leziunii deschise si a tesuturilor compromise;
- Minimalizarea riscului de deces.
Timpul potrivit pentru orice interventie chirurgicala ar trebui ales pe baza scopurilor care trebuie atinse in timpul tratamentului, a starii medicale generale a pacientului si cat de invaziva va fi procedura medicala.
O decompresie intarziata a elementelor neurale care depaseseste 2 saptamani poate afecta in mod negativ sansele recuperarii neurologica. Cele mai putin invazive proceduri sunt indicate in reductia inchisa prematur si sunt limitate in ceea ce priveste eficienta reductiei si rigidiataea biomecanica generala a constructiei. In ultima faza, cand tratamentul a fost ales, avantajele si dezavantajele a fiecarui mod de abordare ar trebui analizate cu atentie.
Decompresia neuronala
Radacinile sacrale supuse unei contuzii, compresiuni sau contractii cauzate de angulatie, translatie sau compresie directa au teoretic o sansa de recuperare.
Recuperarea neurala a radacinilor sacrale nervoase sectionate sau smulse este putin probabila. Nu putem spune ca beneficiile decompresiei neuronala in comparatie cu abordarea non-operativa in cazul pacientilor afectati neurologic sunt mai mari. Sansele de recuperare neurologica pot ajunge pana la 80%, atat in cazul tratamentului operativ cat si in cel non-operativ.
Dat fiind faptul ca rata de insanatosire neurologica este de aprox. 80% in ambele cazuri, alegerea timpului pentru decompresia chirurgicala la pacientii cu leziuni neurologice este controversata. Din perspectiva neuro-psihologica, decompresia unui element neuronal compromis este de preferat a fi realizata in intervalul 24-72 h de la producerea leziunii. Decompresia neuronala poate fi realizata prin reducerea fracturii sau direct printr-o laminectomie.
O decompresie chirurgicala precoce poate fi asociata cu un risc ridicat de hemoragie si complicatii in vindecarea plagii datorita contuziei la nivelul tesuturilor si posibilitatii unei scurgeri de fluid cerebrospinal. Decompresia chirurgicala ca un procedeu izolat (fara stabilizare) este foarte rar indicata.
Decompresia chirurgicala poate fi mai putin folositoare la pacientii cu radacinile sacrale sectionate, unde reconstructia radacinilor smulse este imposibila.
Radacinile sectionate in mod traumatizant sunt in mod normal asociate cu leziunile Denis pe 3 zone si dislocarea de tip 3 Roy-Camille. Avulsiunile la nivelul plexului lombo-pelvian sunt asociate cu leziunile deplasate din zona II. Operatia ar trebui luata in considerare daca este o sansa reala de restabilire chiar si numai a unei radacini sacrale inferioare, deoarece functia acesteia e suficienta pentru controlul voluntar al interstinelor si vezicii urinare.
O abordare corecta in tratamentul precoce a leziunilor sacrale este o incercare de a le reduce la minim si a le stabiliza. Caracterul adecvat reducerii este apoi asistat de o tomografie computerizata combinata cu o examinare neurologica repetata si electrodiagnostica, pentru a determina deficitele neurologice persistente. In cazul prezentei unei stabilizari osoase satisfacatoare, persistand insa compromiterea canalului neuroforamenului sau a canalului spinal, se poate realiza o decompresie limitata focal in primele 2 saptamani de la producerea leziunii, prin folosirea la nivelul liniei mediane a laminectomiei focale ghidata fluoroscopic. Pacientii care prezinta o fractura grava cu deplasare mare, care nu este indicata pentru o reducere inchisa sau o stabilizare percutanata ar trebui sa li se aplice o decompresie posterioara comprehensiva si o procedura de stabilizare cu folosirea celor mai adecvate metode disponibile de stabilizare.
Tehnici chirurgicale de stabilizare
Principiile de stabilizare:
- Stabilizarea inelului pelvian anterior trebuie luat in considerare inainte de abordarea sacrala posterioara a leziunii. Metodele includ fixarea platoului anterior, fixarea exterioara, si folosirea suruburilor retrograde pubiene.
- Asigurarea stabilitatii articulatiei lumbo-sacrale acolo unde este nevoie.
- Abordarea anterioara sacrala, decompresia si stabilizarea are o abordare complexa privind morbiditatea, asigurand o expunere chirurgicala limitata.
- Posibilitatea stabilizarii postero sacrale ar trebui sa ofere un grad crescut de rigiditate mecanica in timp ce se produce un profil de implant scazut care scade riscul unui colaps al tesutului moale posterior.
Stabilizarea posterioara sacrala include:
- Suruburile percutanate - Marea majoritate a leziunilor sacrale pot fi tratate eficient prin tehnici percutanate in zona posterioara. Plasarea suruburilor pot fi contraindicate la pacientii cu o anatomie lombo-sacrala anormala de tranzitie sau cand reductia fracturii inchise nu poate fi realizata. Fixarea prin aceasta metoda este foarte dificila la pacientii cu fracture grav dislocate din zona-II. Fracturile cominutive segmentare descrise in zona II pot produce in primul rand supracompresie, iar secundar blocaj foraminal cand este folosit un surub de compresie iliosacrala. In cazul acestor leziuni se ia in considerare fixarea cu 2 suruburi sacro-iliace statice sau fixarea ilio-lombara segmentara.
- Reductia deschisa a inelului pelvian din zona posterioara cu fixarea platoului si insertia suruburilor in sacral ala, descrisa de Roy-Camille et al, este o strategie foarte des intalnita.
- Aplicarea platourilor aliniate vertical in zona posterioara aripilor sacrale, cu fixarea antero-posterioara a unui mic surub pe fragmente, fixare cu valoare (eficacitate) limitata datorita aparitiei frecvente a cominutiei si a osteopeniei la nivelul fracturii.
- Folosirea platoului benzii de tensiune postero-iliaca ca o metoda aditionala pentru fixarea interna prin fixarea suruburilor sacroidale poate facilita o reductie de fractura deschisa si intensifica rigiditatea bio-mecanica. Se cere o abordare in zona posterioara, realizandu-se 2 incizii, aceasta abordare fiind asociata cu o rata ridicata de complicatii in vindecarea plagii.
- Cea mai stabila metoda de fixare lombo-sacrala implica fixarea cu surub a pediculului lombar inferior si fixarea iliaca cu surub cu conectarea longitudinala si transversala a radacinilor.
Articol scris de Tamara Miron, voluntar ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.
ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org
