Mecanismul de producere al leziunilor traumatice cervicale poate fi: flexie, extensie, rotatie, compresie verticala, forfecare sau combinatii ale acestora. Aproximativ 50% din traumatismele coloanei cervical sunt insotite de leziuni ale cordonului medular. In caz de suspiciune clinica de leziune cervicala, pasul principal este de a stabili daca coloana este stabila sau instabila. Stabilitatea coloanei vertebrale depinde de integritatea componentelor osoase majore, discurilor intervertebrale, articulatiile apofizare si structurile ligamentare. Unul dintre cei mai importanti factori este integritatea ligamentelor coloanei: ligamentele supraspinoase si interspinoase, ligamentul longitudinal posterior si ligamentul galben, care impreuna cu capsula articulatiilor apofizare constituie complexul posterior al lui Holdsworth. Injuriile sunt stabile in functie de implicarea structurilor ligamentare; cu cat acestea sunt mai sever afectate, cu atat este mai probabila deplasarea ulterioara, cu risc de sechele medulare.
Coloana vertebrala umana este formata din 24 de vertebre. Primele sapte vertebre formeaza coloana cervicala C1-C7. Vertebrele cervicale incep acolo unde vertebra de sus C1 se uneste cu baza craniului. Coloana cervicala se curbeaza usor anterior si se termina in locul in care C7 formeaza legaturi cu coloana toracala (zona toracelui). Baza craniului se plaseaza pe varful vertebrei C1 care mai poarta denumirea de atlas. Atlasul este plasat pe varful vertebrei C2 care poarta numele de axis. Articulatia axisului da gatului posibilitatea de a fi rotit la stanga si la dreapta.
Maduva spinarii traverseaza intreaga coloana. Doi nervi mari se formeaza din maduva la nivelul fiecarei vertebre, unul pe partea dreapta si altul pe stanga. Nervii trec prin foramenul neural. Acesti nervi spinali se grupeaza pentru a forma principalii nervi care merg spre membre si organele interne. Nervii care isi au originea la nivelul maduvei cervicale inerveaza membrul superior.
Clasificarea traumatismelor de coloana cervicala
Leziunile coloanei cervicale - dupa Chirossel se clasifica astfel:
- 1. Grupul leziunilor disco-ligamentare:
- a) Dislocatii pure:
- unilaterale;
- bilaterale;
- ruptura disco-ligamentara se poate petrece fara subluxatia articularelor.
- b) Fractura apofizelor articulare sau fractura-dislocatie:
- fractura apofizelor articulare superioare sau inferioare asociata cu leziune disco-ligamentara;
- fractura blocului articular.
- 2. Grupul leziunilor disco-corporale
- fracturi tasate
- fracturi cominutive
- 3. Grupul leziunilor mixte
- fractura tear-drop (asocierea fracturilor de corp si disco-ligamentara)
Jefferson a aratat ca zonele cele mai implicate sunt: C1-C2 si C5-C7 considerate centre traumatice. 40% din traumatismele cervicale prezinta complicatii neurologice, 10% nu se pot pune in evidenta radiologic iar restul sunt leziuni vertebrale.
Mult timp a fost utilizata clasificarea lui Bohler:
- fracturi ale arcului anterior (corpului);
- fracturi ale arcului posterior si proceselor;
- luxatii antero-posterioare si laterale;
- luxatii-fracturi;
- leziuni ale partilor moi.
Astazi sunt mai folosite clasificarile genetice in care leziunea anatomo-patologica este legata direct de macanismul de producere
Clasificarea leziunilor dupa mecanismul de producere:
1. Prin flexie: Subluxatie anterioara (ruperea ligamentelor posterioare)
- luxatie bilaterala a fatetelor articulare (poate fi completa cand deplasarea vertebrei este mai mare decat ½ din latimea corpului vertebral si incompleta cand deplasarea este mai mica decat ½ din latimea corpului vertebral; incidenta crescuta a leziunilor spinale);
- fractura cuneiforma a corpului vertebral (ligament intact, stabil mecanic cu sau fara edematierea tesuturilor moi, scaderea inaltimii anterioare a corpului vertebral, fara linie de fractura verticala);
- fractura Clay-Shoveler (avulsia apofizelor spinoase).
2. Prin extensie: Sindrom spinal central
- fractura in "lacrima"
- 1. in flexie - toate ligamentele sunt rupte, ligamentul longitudinal anterior este bombat; adesea se insoteste de sindrom de maduva anterioara;
- 2. in extensie - fractura a marginii anterioare si superioare a corpului vertebral, stabila in flexie);
- fractura de spanzurare (fractura apofizara bilaterala a C2 de obicei fara leziune spinala);
- fractura de arc posterior al atlantoidei.
3. Prin rotatie: Luxatie fatetara unilaterala
- deasupra leziunii articulatiile interfatetare nu sunt suprapuse (stabila din punct de vedere mecanic, cu o deplasare anterioara mai mica decat ½ din latimea corpului vertebral; cu un rest al fatetei superioare in spatiul intervertebral).
4. Prin compresie verticala: Fractura Jefferson a atlasului
- fractura cominutiva a atlasului cu ruptura ligamentului atlantoid transvers;
- fractura prin explozie a corpului vertebral.
5. Fractura odontoida: Tip I, Tip II, Tip III
- tip I - varful odontoidei;
- tip II - corpul / baza odontoidei;
- tip III - baza odontoidei extinsa la corpul vertebrei C2.
Aprecierea instabilitatii lezionale la coloana cervicala
Instabilitatea inseamna pierderea posibilitatii coloanei vertebrale de a mentine raporturile intervertebrale normale la solicitarile fiziologice, conducand la aparitia durerilor, deformarilor sau complicatiilor neurologice. (White, Panjabi).
Traumatismele produc un sindrom de instabilitate acuta prin distrugerea unor elemente din segmentul de miscare.
Structurile stabilizatoare se pot imparti in doua mari categorii:
- Structuri stabilizatoare anterioare - sunt situate la nivelul coloanei corpurilor vertebrale. Ele sunt reprezentate de ligamentul longitudinal posterior si toate elementele situate anterior: discul intervertebral, ligamentul longitudinal anterior. La vertebra cervicala prin structura ei tipica i se adauga cele doua ligamente intertransversale.
- Structuri stabilizatoare posterioare - corespund coloanei arcurilor vertebrale, ligamentul nucal (inter si supraspinos), ligamentele galbene si sistemele capsulare ale articulatiilor zygapofizare.
Clasificarea leziunilor in functie de gradul de stabilitate:
I. Stabile: Subluxatia anterioara
- luxatia fatetara unilaterala;
- fractura apofizara simpla;
- fractura simpla a vertebrelor cervicale inferioare;
- fractura arcului posterior al atlasului;
- fractura de pilier;
- fractura Clay-Shoveler.
II. Instabile: Luxatia fatetara bilaterala
- fracturile "in lacrima" (stabila in flexie, instabila in extensie);
- fractura de spanzurare;
- fractura Jefferson a atlasului;
- fractura-luxatie de hiperextensie.
Semne certe de instabilitate: fracturi ale tuturor elementelor anterioare sau posterioare, deplasarea orizontala peste 3,5mm a corpului vertebral, angulare cifotica > de 11 grade.
Ca axioma se spune ca daca sunt rupte toate elementele de legatura dintr-un compartiment cu exceptia unuia singur atunci ligamentele celui de al doilea compartiment plus elementul restant asigura stabilitatea segmentului.
Principii de tratament
Punctele principale ale tratamentului traumatismelor coloanei cervicale sunt:
- realinierea coloanei vertebrale;
- obtinerea si mentinerea stabilitatii spinale;
- prevenirea agravarii leziunilor neurologice;
- imbunatatirea recupararii neurologice;
- obtinerea unei recuparari functionale precoce.
Tratamentul conservator - imobilizare in pozitie neutra cu diverse dispozitive (orteze) timp de 8-12 saptamani.
Dintre luxatii, dislocatii unilaterale reduse prin tractiune - imobilizare 8-12 saptamani.
Entorsele sau traumatismele minore guler cervical 3-6 saptamani.
Tratamenutul chirurgical - tratamentul de electie pentru fracturile instabile cu sau fara leziuni neurologice si se efectueaza prin ant sau post cu/fara decompresiunea canalului vertebral. Sau abordul dublu.
Traumatismele primelor doua vertebre cervicale
I. Fracturile atlasului
Cunoscuta si sub denumirea de fractura maselor laterale apare dupa o solicitare axiala in cadrul unui traumatism cu energie mare.
Radiologia de rutina greu da diagnosticul, pozitie anatomica. Pe profil se poate observa fractura arcului posterior si marirea spatiului retrofaringian peste 7mm. Incidenta transorala utile pentru vizualizarea maselor laterale.
Cea mai eficienta investigatie CT care permite explorarea inelului vertebral. Daca se evidentiaza o deplasare a maselor in plan transversal mai mare de 7mm atunci fractura este instabila prin ruperea ligamentului transvers.
Complicatie posibila leziunea arterei vertebrale (fracturi la nivelul santului acesteia).
Clasificarea fracturilor atlasului:
- fractura arcului posterior de regula la unirea cu masele laterale;
- fractura masei laterale cu traiect prin suprafata articulara asociata cu fractura cu arcul posterior de partea opusa;
- fractura cominutiva prin exploxie cu 4 fragmente - Jefferson - cu 2 traiecte in arcul anterior si 2 in arcul posterior;
Tratament:
- Fracturile stabile - tratament conservator, orteza occipito-cervico-toracica pentru 8-12 saptamani. Daca pacientul supravietuiete unei fracturi Jefferson se poate considera stabila si se poate pune in halo-vesta.
- Fracturile instabile - sunt cele care prezinta afectat ligamentul transvers. Leziunea mareste diam canalului vertebral dar riscul neurologic este mare prin instabilitatea regionala. Se opereaza sub tractiune cu Crutchfield si Gallie mai rar occiput - C2 cu placa speciala in W .
I.1. Ruptura izolata a ligamentului transvers
Leziune destul de rara dar foarte grava prin instabilitatea rezultata si posibilitatea comprimarii continutului medular intre dinte si arcul posterior C1.
Se produce printr-o cadere pe spate cu o lovitura puternica in occiput.
Spatiul normal intre dinte si arcul anterior este de 3 mm la profil. Daca ligamementul se rupe apare o subluxatie anterioara si intervalul creste la 5 si apoi la 10-12mm ce dovedeste o instabilitate grava a aparatului ligamentar adiacent. Daca dintele este atrofic sau se fractureaza (fractura salvatoare) riscul de compresiune devine mai mic.
Diagnosticul - analiza mecanismului de producere, echimoza peretelui anterior al faringelui, radiografie. Rx un spatiu mai mare de 5 mm arata pe profil o instabilitate ce se reduce prin extensie.
Tratament - ca toate leziunile ligamentare are evolutie imprevizibila si atunci data fiind instabilitatea creata se opereaza. Tehnica lui Gallie.
I.2. Subluxatia rotatorie
Subluxatia rotatorie este o leziune rara la adulti. Este reprezentata de translatia anterioara de regula a uneia din masele latrale a lui C1. Gravitatea consta in micsorarea sectiunii canalului vertebral.
Tratamentul - reducerea in urgenta cu tractiune transcheletica de preferat si daca se reduce si se considera stabila se imobilizeaza 10-12 saptamani. Sau daca nu se reuseste reducerea se face reducere ortopedica si Gallie.
I.3. Fractura dintelui
Dintele impreuna cu ligamentele adiacente sunt considerate stabilizatori primari ai articulatiilor atlantoaxoidiene. Fractura dintelui, ca si leziunea ligamentului transvers produce un sindrom de instabilitate acuta a complexului C1-C2.
Ca mecanisme de producere sunt toate mecanismele violente ce actioneaza la nivelul coloanei cervicale: hiperflexie, hiperextensie rotatie exagerata.
Diagnosticul - anamneza corecta si investigatie imagistica. Caracteristic craniul tinut in maini. Obiectiv in cazurile cu neurologie: hiperflexia membrelor superioare si scaderea fortei musculare si parestezii la membrele superioare.
Diagnosticul de certitudine numai radiologic transoral si CT.
Clasificare - Anderson si D’Alonzo inca cea mai folosita:
- Tipul I - fractura varfului dintelui;
- Tipul II - tipul cel mai frecvent, fractura la nivelul jonctiunii dintelui cu corpul axisului sau putin deasupra. Indiferent daca este cu deplasare sau fara evolueaza 36% spre pseudartroza, conditii precare de vascularizare a zonei.
- Tipul III - fractura a bazei dintelui cu un fragment din corpul axisului. 90% se vindeca cu tratament conservator.
Tratament - scopul corectarea deplasarii daca exista si obtinerea unei consolidari.
Pentru fracturile tip I si III fara deplasare se pot trata conservator prin orteza cervicala 8-12 saptamani. Cele de tip III cu deplasare mai mare de 5 mm se face reducere cu halo-vesta si apoi imobilizare cu reusita 86%.
In fracturile de tip II in functie de posibilitati se face reducere si osteosinteza cu surubuir canulate sau artrodeza posterioara.
II. Fractura traumatica a istmului atlasului (Hangman's Fracture)
In structura arcului vertebrei C2 "pars articularis" separa procesul articular superior de cel inferior conectand pediculul cu lama ; aceasta zona este vulnerabila din punct de vedere biomecanic in special la nivelul istmului. Leziunea anatomo-patologica este frecvent bilaterala si permite un spondilolistezis anterior.
Caracteristice traumatismelor de hiperextensie si distractie.
Anatomie patologica - in functie de intensitatea agentului patogen se rup ligamentele longitudinale anterior si posterior apoi primul disc intervertebral ce permite astfel alunecarea anterioara peste C3.
Clasificare - 3 tipuri:
- Tipul I - fracturi cu minima deplasare prin hiperflexie, leziuni ligamentare minime, stabile;
- Tipul II - fracturi cu mai mult de 3 mm translatie anterioara asociata cu angulatie
- Tipul III - fracturi complexe ce combina fractura celor doi pediculi cu dislocatie uni sau bilaterala si angulatie severa a corpului C2, grad mare de instabilitate.
Simptomatologia - cand exista poate fi chiar nespecifica. Uneori durerea se distribuie pe teritoriul n occipital mare (C2).
Tratament - este legat de gradul de instabilitate.
Cele de tip I de regula numai imobilizare in orteza 12 saptamani, cele de tip II necesita reducere si imobilizare 12 saptamani.
Traumatismele coloanei cervicale inferioare
I. Traumatisme prin flexie
- Leziunea complexului ligamentar posterior - sau entorsa prin flexie a coloanei cervicale. Cand traumatismul este puternic se poate insoti de dislocatie zygapofizara uni sau bilaterala. Ca manifestare radiologica poate fi largirea spatiului interspinos. Tratamentul in functie de evaluarea imagistica chiar chirurgical anterior sau posterior.
- Dislocatia zygapofizara unilaterala - echivaletul unei entorse de gradul IV si se realizeaza prin mecanism de flexie rotatie. Cel mai frecvent C5-C6. Tratamentul este controversat daca se face reducerea prin tractiune (50%). Daca nu se obtine reducerea se face tratament chirurgical anterior.
- Dislocatia zygapofizara bilaterala - afecteaza LLP si ambele capsule rezultand o leziune instabila. Tratamentul este chirurgical.
II. Traumatisme prin compresie - mai frecvent la nivelul cervical inferior si apar prin compresie-flexie si compresie verticala. O fractura de compresie este o fractura inchisa care se produce atunci cand doua sau mai multe oase sunt impinse in sens invers.
- Fracturile corpului vertebral - variaza de la cuneiformizare anterioara pana la fracturi multisegmentare instabile. Este necesar urgent de regula CT si tractiune si operatie.
III. Traumatisme prin hiperextensie - mecanismul de producere pune in tensiune maxima structurile anterioare LLA si pot merge pana la dislocatie anterioara a unui corp vertebral. Instabilitate cervicala severa si posibil un sindrom medular central. De regula leziuni grave si se prefera artrodeza somatica.
IV. Fracturi izolate - sunt stabile. Aici fractura lucratorului cu lopata = avulsie musculara C7-T1. O fractura prin avulsie este o fractura inchisa in care o bucata de os se rupe dintr-o data, printr-o contractie musculara puternica. Rar fragmentul se poate extirpa.
Articol scris de Daniel Necsulescu, project manager ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.
ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org
