Potrivit ASIA, leziunea este "completa", daca pacientul nu prezinta nici o senzatie sacrala, adica pacientul nu are:
- contractie anala voluntara;
- senzatie in anus;
- senzatie la cele 2 nivele (S4 si S5), din zona sacrala.
Sindromul de sectiune totala a maduvei apare in leziuni ce intereseaza cativa mielomeri, ducand la separarea maduvei sublezionale de stucturile nervoase superioare, din diverse cauze: compresiuni medulare in cadrul traumatismelor vertebro-medulare, hematomielii, infectii acute a maduvei, morbu Pott.
Sindromul de sectiune totala a maduvei urmeaza trei stadii:
1STADIUL 1 - socul medular se instaleaza imediat dupa agresiunea medulara, apare tetraplegia sau paraplegia de tip flasc, cu areflexie osteotendinoasa si cutanata dar cu prezenta semnului Babinski. Fenomenele se datoresc diaskizisului care duce la suprimarea oricarei functii a maduvei sublezionale separata in mod brusc de influenta structurilor superioare. In acest stadiu se asociaza o anestezie pe toate modurile de sensibilitate de la nivelul leziunii in jos. Complicatiile ce apar sunt: tulburari sfincteriene cu retentie de urina si incontinenta prin prea plin, retentie de materii fecale, aparitia escarelor datorate tulburarilor ischemice prin compresia arterelor, suprainfectarea escarelor, infectii urinare la cei cu sonde urinare, bronhopneumonii. Toate aceste complicatii pot duce la septicemie si casexie terminala.
2STADIUL 2 - automatism medular se instaleaza la 1-3 saptamani de la debut si se manifesta prin reaparitia activitatii reflexe medulare. Apar mai intai reflexele vegetative sfincteriene si vezicale, reflexul de automatism medular de tripla flexie, apoi miscari reflexe ritmice de mers, reflexe osteotendinoase si reflexul de extensie incrucisata. In sectiuni temporare se reinstaleaza motilitatea si sensibilitatea pacientului ramanand cu o para sau tetrapareza spastica cu hiperreflectivitate osteotendinoasa, clonus, areflexie cutanata abdominala si cremasteriana. In aceasta faza paralizia este in extensie dat fiind cresterea tonusului muscular al hipertoniei spastice, iar daca reflexul de automatism medular de tripla flexie se permanentizeaza, paraplegia devine in flexie definitiva. Motilitatea si sensibilitatea raman suprimate definitiv in cazuri de sectiune transversa a maduvei.
3STADIUL 3 - final, evitat astazi prin antibioterapia cu spectrul larg, se reinstaleaza paralizia (para sau tetraplegia) flasca cu areflexie osteotendinoasa prin siderarea celulelor motorii din coarnele anterioare din cadrul septicemiilor ce complica situatia, starea pacientului fiind foarte grava si extrema.
Examinarea pacientului
Pentru ca terapeutul sa castige maximum de informatii, trebuie sa fie prezent la examinarea neurologica initiala, efectuata de medicul neurolog.
In acest fel, va obtine informatii despre:
- leziunile pacientului;
- conditia generala;
- localizarea si situatia fracturii, daca aceasta exista;
- conditia cutiei toracice, incluzand si rezultatele testelor functionale pulmonare;
- functia motorie;
- functia senzitiva;
- prezenta sau absenta reflexelor;
- antecedente patologice: S.A., P.R., diabet;
- ocupatia;
- A.H.C.
- diagnosticarea nivelului leziunii;
- tratamentul medicamentos.
Terapeutul va efectua ulterior propria sa examinare, adaugand la informatiile de mai sus consideratiile personale asupra:
- Functiei respiratorii;
- Amplitudinea tuturor articulatiilor implicate;
- musculaturii paralizate total;
- grupelor musculare antagoniste inervate;
- dezechilibrele musculare;
- Gradul de spasticitate, daca aceasta exista;
- Prezenta edemelor.
Cand medicul si terapeutul discuta despre indicatiile terapeutice, catorva factori li se va acorda o atentie deosebita:
- Terapie respiratorie, mai ales pentru pacientii ventilati;
- Pericolul scurtarii musculare, indus de actiunea muschilor antagonisti si indicarea posturilor pentru articulatiile implicate;
- Spasticitatea severa si posturarile indicate pentru a reduce tonusul;
- Necesitatea de a aplica ortezele.
Programul fizioterapeutic
Pe baza evaluarii si examinarii, fizioterapeutul impreuna cu pacientul, va stabili obiectivele pe termen scurt si lung. Vor fi notate incidentele ca: aparitia infectiilor urinare, leziunile usoare, aparitia escarelor, prima iesire, primul weekend petrecut acasa.
Tratamentul pacientului in pat
De la inceput, eforturile vor fi concentrate pe asistarea pacientului in vederea acumularii unui maxim de independenta. Cand pacientul nu poate sa faca ceva pentru el, trebuie sa-i invete pe cei din jur cum sa-l ajute. Castigarea cunostintelor si asumarea responsabilitatilor incepe inca de cand pacientul este imobilizat la pat. El trebuie sa stie unde altii ii pot gasi lucrurile in dulapior si cand are nevoie de mai mult sapun sau pasta de dinti.
Pozitionarea corecta a pacientului
Pozitionarea corecta este importanta nu numai pentru a mentine aliniamentul corect al corpului, ci si pentru prevenirea escarelor si contracturilor, si pentru inhibarea spasticitatii.
Decubitul dorsal
Cand este in decubit dorsal, pacientul este pozitionat astfel:
Membrele inferioare:
- Soldurile: extinse si usor abduse;
- Genunchii: extinsi, dar nu hiperextinsi;
- Gleznele: flexie dorsala;
- Degetele picioarelor: extinse.
Una sau doua perne sunt asezate intre picioare pentru a mentine abductia si pentru a preveni aparitia escarelor la nivelul punctelor osoase: condilii mediali si maleolele.
Membrele superioare:
- Umerii: abdusi si in pozitie intermediara sau proiectati anterior, dar nu proiectati posterior;
- Coatele: extinse - acest lucru este important cand bicepsul este inervat si tricepsul paralizat. Daca bicepsul este hiperactiv, extensia poate fi mentinuta prin rularea unei perne in jurul antebratului, sau folosind o orteza cu vacuum;
- Pumnul: Dorsiflexie ~ 45;
- Degetele: usor flectate;
- Policele: in opozitie pentru a preveni aparitia "mainii de maimuta", care nu este functionala.
Pentru unele perioade in timpul zilei, bratele sunt abduse la nivelul umerilor, si sprijinite pe suporturi speciale in patul Egerton (pozitia in cruce).
Bratele sunt fixate cu perne in lateral. Pernele trebuie sa fie suficient de inalte sub umeri, pentru a nu permite caderea posterioara a acestora. Daca umerii sunt durerosi si se indica pozitionarea lor in proiectie posterioara, o mica perna poate fi plasata in spatele articulatiei, uni-/ bilateral. Daca este necesar, doua perne pot fi asezate sub antebrate si maini, pentru ca este important ca mainile sa fie pozitionate mai sus decat umerii pentru a preveni staza venoasa.
Decubitul lateral
In decubit lateral, pacientul este pozitionat astfel:
Membrele inferioare:
- Soldurile si genunchii: flectate suficient pentru a obtine stabilitate, cu doua perne intre picioare si cu membrul de deasupra asezat usor in spatele celui de dedesubt;
- Gleznele: in dorsiflexie;
- Degetele de la picioare: extinse.
Membrele superioare:
- Bratul de dedesubt: umarul flectat si asezat intr-un sant format din perne, cu capul si toracele sprijinite pentru a diminua presiunea asupra umarului
- Coatele: extinse
- Antebratele: Supinate si sprijinite fiecare pe un suport.
- Bratul de deasupra: In supinatie, cu o perna intre brat si torace.
Mana
Pentru ca mana sa fie functionala, mentinerea intr-o pozitie adecvata este esentiala. Mana trebuie sa ramana mobila pentru a putea fi folosita in diferite pozitii, intinsa pentru transferuri si flectata pentru toate miscarile de apucare.
Trebuie sa fie prevenita staza venoasa. Daca aceasta apare, se pot dezvolta foarte usor contracturile.
Cheshire afirma ca tumefactia poate fi prevenita prin mentinerea ligamentelor colaterale ale articulatiilor metacarpofalangiene in tensiune maxima (flexie = 90). Pentru acest scop Cheshire a inventat orteza "manusa de box". Aceasta este o orteza usoara, bine captusita, cu un cilindru palmar. Pumnul este mentinut la 45° extensie, articulatiile metacarpofalangiene la 90° flexie, articulatiile interfalangiene la 30° flexie, si degetul mare in adductie si opozitie. Un strat de lana este aplicat pe dosul mainii si pe fata dorsala a degetelor, si intreaga mana este bandajata ca pentru o amputatie. Orteza este scoasa de cateva ori pe zi, atunci cand pacientul se spala, sau cand merge la sala de gimnastica ori la ergoterapie, ocazie cu care se verifica si pielea pentru a cauta semnele escarelor. Se foloseste aceasta orteza pe o perioada de 8 saptamani.
Daca nu este recomandata folosirea acestei orteze, mana poate fi tinuta in pozitie functionala prin folosirea unui cilindru palmar. Pentru a mentine degetele in flexie si policele in opozitie, in jurul cilindrului, se pot folosi bretele subtiri. In functie de nivelul leziunii, se pot folosi diferite tipuri de orteze, ce se poarta de obicei pe timpul noptii.
In timpul perioadei de imobilizare la pat, se aplica urmatoarele proceduri:
- Terapie respiratorie - pentru a mentine o buna ventilatie.
- Miscari pasive - pentru a asista circulatia si pentru a asigura mentinerea mobilitatii articulare la nivelul segmentelor paralizate.
- Miscari active - pentru a mentine sau pentru a recastiga forta musculara.
Mobilizarile pasive
Mobilizarile pasive ale membrelor paralizate sunt esentiale pentru a stimula circulatia sanguina si pentru a mentine amplitudinea articulara si elasticitatea tesuturilor moi. Tratamentul este inceput in prima zi de dupa accident, sau atunci cand este inceputa terapia anticoagulanta si timpul de protrombina este in limitele terapeutice. In timpul perioadei de soc spinal, adica aproximativ 6 saptamani, mobilizarile se aplica de doua ori pe zi. Mobilizarile sunt aplicate zilnic pana cand pacientul este capabil sa isi asigure singur mobilitatea articulara in timpul efectuarii activitatilor cotidiene. Aproximativ 10 minute sunt acordate pentru mobilizarea fiecarui membru, din acestea, o mare parte sunt folosite pentru a mobiliza intregul membru in vederea asigurarii unei circulatii sanguine adecvate.
In plus, fiecare articulatie, incepand proximal si continuand distal, incluzand articulatiile metatarsiene si metacarpiene sunt miscate de mai multe ori pe amplitudinea maxima pentru a impiedica aparitia scurtarii musculare. Miscarile sunt efectuate lent, usor si ritmic, pentru a preveni aparitia leziunilor la nivelul articulatiilor insenzitive si a structurilor paralizate. Orice limitare a miscari impusa de antecedentele patologice si/sau de varsta, trebuie luate in considerare.
Cand reapare activitatea reflexa, membrele trebuie manipulate cu grija, pentru a nu facilita aparitia spasmelor si cresterea spasticitatii. Prizele prea stranse si miscarile bruste trebuie evitate. Daca in timpul miscarii apare un spasm, membrul mobilizat va fi tinut ferm, si nu se va continua miscarea decat dupa disparitia spasmului. Miscarile pasive impotriva spasticitatii pot provoca leziuni, chiar fracturi ale membrelor. Uneori, oricum, singura metoda de a invinge clonusul piciorului, este sa tinem piciorul in dorsiflexie, impotriva spasmului, pana cand apare relaxarea. Miscarea trebuie sa fie ferma, dar nu fortata. Cand cresterea tonusului este prezenta inainte de a efectua miscarea, membrul contralateral celui care urmeaza sa fie mobilizat, trebuie pozitionat astfel incat sa scada spasticitatea acestuia. De exemplu, membrele inferioare pot fi pozitionate in pozitia de "broasca", in care soldurile sunt abduse, rotate lateral si flectate la 40°, inainte de a misca membrele superioare.
Importanta detaliilor la efectuarea mobilizarilor pasive nu trebuie subestimata atunci cand urmarim mentinerea amplitudinii de miscare in toate articulatiile.
Precautii:
- Mobilizarile prea ample trebuie evitate, mai ales la nivelul soldului si genunchiului, unde aparitia unor leziuni prin smulgere reprezinta un factor predispozant pentru aparitia osificarilor paraarticulare.
- Abductia soldului nu trebuie sa depaseasca 45°, pentru a preveni smulgerea structurilor de pe partea mediala a genunchiului, aceasta trebuind sa fie protejata, deoarece exista riscul intinderii ligamentului medial.
- Fracturile toracice joase sau lombare impun limitarea miscarii de flexie a soldului cu genunchiul flectat. Daca durerea apare in timpul miscarii, flexia este limitata pana la punctul dureros. Amplitudinea de miscare urmeaza a fi crescuta pe masura ce durerea diminua. Cand pacientul este in decubit dorsal, flexia completa a genunchiului poate fi obtinuta prin combinare cu rotatia laterala a soldului.
- Se va evita flexia coapsei cu genunchiul extins, deoarece exista riscul punerii in tensiune a durei mater.
- Nu se va combina niciodata flexia pumnului cu cea a degetelor, deoarece exista riscul lezarii tendoanelor extensorilor.
Mentinerea lungimii musculare
Contracturile mari apar atunci cand membrele nu sunt mobilizate, dar pot sa apara si la nivelul unor grupe musculare ale unor membre care au fost mobilizate zilnic.
De exemplu, contracturile pot sa apara in urmatoarele situatii:
- Cand muschii de pe o parte a unei articulatii sunt inervati, si antagonistii sunt paralizati.
- Cand un muschi paralizat trece peste mai mult de o articulatie - miscarile unei singure articulatii sunt insuficiente pentru a mentine lungimea musculara.
- Cand pacientul este pozitionat cu coloana in hiperextensie pentru a vindeca o fractura. Gradul de hiperextensie necesar pentru a corecta fractura lombara sau toracica joasa produce inevitabil o usoara flexie a articulatiilor soldului. In cazul fracturii cervicale, umerii sunt mentinuti in elevatie si retractie, datorita actiunii gravitatiei si lipsa activitatii musculare.
Din aceste motive, miscarile descrise in cele ce urmeaza, trebuie efectuate pe toata amplitudinea.
Centura scapulara
O atentie deosebita trebuie acordata centurii scapulare. Pozitia adoptata de aceasta articulatie depinde de tensiunea in urmatorii 6 muschi:
- Trapez - C3, C4 +n.XI
- Ridicator al scapulei - C3, C4, C5
- Romboid - C5
- Dintat anterior - C5, C6, C7
- Pectoral mic - C8, T1
- Subclavicular - C5, C6
impreuna cu tensiunea produsa in
- Pectoralul mare - C5, C6
- Marele dorsal - C6, C7, C8
care actioneaza indirect asupra centurii scapulare, prin intermediul bratelor. Mobilitatea centurii scapulare este mentinuta in linii mari prin mobilizari pasive adecvate ale bratelor, pentru a impiedica scurtarea acestor muschi.
Scapula
Mobilitatea scapulei trebuie mentinuta. Miscarile sunt efectuate din decubit lateral sau dorsal, cu coatele bine sprijinite de catre terapeut.
Coborarea pasiva a scapulei este importanta acolo unde exista o musculatura ridicatoare inervata, a carei actiune nu este contrata de muschii antagonisti.
In situatiile in care miscarile membrelor nu pot fi efectuate, se vor aplica tehnici accesorii de alunecare la nivelul articulatiilor implicate, pentru a mentine mobilitatea.
Pentru a preveni scurtarea:
- Romboizilor: Cu bratele in flexie la orizontala, se efectueaza adductia umerilor simultan. Ambele coate sunt flectate, si fiecare mana se misca spre umarul opus.
- Capul lung al tricepsului: Cu bratul in elevatie, se flecteaza cotul.
- Muschii pectorali: Abductia si extensia umerilor, cu coatele, pumnii si degetele extinse si antebratul supinat.
- Bicepsul: Pronatia si supinatia antebratului cu cotul flectat si cu cotul hiperextins. (Pronatia este mai ales importanta pentru pacientii cu leziuni la C5 la care bicepsul pozitioneaza antebratul in supinatie, care nu este o pozitie functionala.)
- Tendoanele flexorilor degetelor: Extensia pumnului si a degetelor simultan.
- Muschii flexori ai bratelor: Se ridica si se roteaza lateral bratul langa cap, cu antebratul supinat, cotul, pumnul si degetele extinse.
- Flexorii soldului, cvadricepsul si tensorul fasciei lata: In decubit lateral, se extinde soldul, si pe ultimele 15° ale miscarii se flecteaza genunchiul. Fata posterioara a soldului trebuie sa fie bine sprijinita pentru a impiedica aparitia unei miscari la nivelul coloanei.
- Extensorul fasciei lata: Adductia si rotatia mediala a soldului dincolo de linia mediana.
- Tendonul achillean: Flexia dorsala a piciorului cu genunchiul extins.
- Muschii flexori ai degetelor picioarelor: Extensia degetelor, dorsiflexia piciorului si extensia genunchiului. Pozitia vicioasa a degetelor in "gheara" impiedica mersul, si de asemenea contribuie la cresterea spasticitatii si poate favoriza aparitia escarelor pe fata dorsala sau plantara a degetelor.
O atentie deosebita trebuie acordata de asemenea miscarilor ce implica rotatia si flexia membrelor. De exemplu, flexia si rotatia laterala a soldului cu flexia genunchiului este importanta pentru ca pacientul sa se poata imbraca singur.
Inspectia membrelor inferioare
Inainte de a incepe exercitiile, terapeutul trebuie sa inspecteze membrele inferioare pentru a observa daca exista edeme sau escare. Tromboza venoasa profunda este o complicatie ce apare frecvent in timpul primei saptamani dupa accident, si aparitia escarelor reprezinta o amenintare permanenta. Daca se diagnosticheaza o tromboza venoasa profunda, miscarile pasive ale ambelor membre inferioare se intrerup, deoarece exista riscul aparitiei unei embolii pulmonare.
Mobilizarile se reiau dupa ce terapia anticoagulanta si-a dovedit eficienta.
Articol scris de Daniel Necsulescu, project manager ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.
ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org
