O Noua Sansa | O Noua Viata

Preventia bolii tromboembolice la pacientii cu leziuni spinale

Preventia bolii tromboembolice la pacientii cu leziuni spinale Preventia bolii tromboembolice la pacientii cu leziuni spinale

Preventia bolii tromboembolice in cazuri de leziuni ale maduvei spinarii este un aspect clinic important, intrucat tromboza venoasa profunda (TVP) si embolia pulmonara (EP) nu sunt doar complicatii ale leziunii maduvei spinarii, dar si principalele cauze ale morbiditatii si mortalitatii excesive. Morbiditatea produsa de TVP include sindromul postflebitic, edemul cu remanenta, ulcerul de decubit. Morbiditatea produsa de EP se poate manifesta prin aritmie, hipoxie si chiar moarte.

Totusi, multi dintre pacientii care au suferit leziuni ale maduvei spinarii nu beneficiaza de profilaxie impotriva TVP in cadrul unitatilor de terapie intensiva si aceasta este, probabil, una dintre problemele medicale secundare care poate mari riscul de hemoragie. Conform unui studiu retrospectiv efectuat de Powel et ali., 38,6% dintre pacientii internati intr-un spital de recuperare au beneficiat de profilaxie impotriva TVP. In studiile in prospectiune, rata cazurilor de aparitie a TVP, in urma leziunii maduvei spinarii, se estimeaza a fi de 18-100%, in functie de metoda de diagnosticare folosita, timpul care a trecut de la producerea leziunii, precum si factorii de risc asociati. Totalul de cazuri care nu au implicat profilaxia se estimeaza a fi de 40%, calcul bazat pe o meta-analiza a TVP in randul pacientilor cu leziuni ale maduvei spinarii.

TVP vizibila clinic apare la circa 15% dintre pacientii cu leziuni severe ale maduvei spinarii, iar EP se manifesta la aproximativ 5% dintre acestia. Riscul de aparitie a TVP este deosebit de mare in primele 2 saptamani de la accident, atingand apogeul intre zilele a saptea si a zecea. TVP nu se poate diagnostica in mai putin de 72 de ore posttraumatic; cu toate acestea, riscul aparitiei inainte de acest termen pare sa fie redus.

Etiopatofiziologia

Pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii prezinta un risc mai ridicat de aparitie a bolii tromboembolice raportate la Triada Wirchow (adica staza venoasa, hipercoagulare, lezarea peretilor venosi). Staza produsa de paralizia musculara si hipercoagularea raman cele doua cauze majore ale aparitiei trombozei la acest grup de pacienti.

Alti factori de risc ce conduc la aparitia tromboembolismului venos (TEV) sunt:

  • Imobilizarea: musculatura picioarelor are rol de pompa in mentinerea returului venos de la nivelul membrelor inferioare; paralizia acestor muschi duce la staza venoasa.
  • Varsta inaintata.
  • Insuficienta cardiaca: productia venoasa este redusa, precum si returul venos la nivelul picioarelor.
  • Cazurile anterioare de TEV.
  • Interventiile chirurgicale la nivelul membrelor inferioare/pelvisului.
  • Cancerul/Alte patologii maligne: conform unui studiu de cohorta, masurile de prevenire ale TEV nu sunt pe deplin utilizate in cazul pacientilor care au suferit interventii chirurgicale de nivel oncologic; masurile de prevenire necesare sunt de cele mai multe ori oferite pacientilor tratati de chirurgii bariatrici din centrele de specialitate.
  • Administrarea de contraceptive orale/Sarcina.
  • Traumatismele (traumatisme multiple, leziuni ale maduvei spinarii, arsuri, fracturi ale membrelor inferioare): leziunile mecanice directe pot duce la formarea de trombi.
  • Intarzierea tromboprofilaxiei.

Factorii de risc care faciliteaza dezvoltarea TVP in urma leziunii maduvei spinarii se gasesc in Triada Wirchow. Staza venoasa apare ca urmare a pierderii functiei de pompare, exercitata in mod normal de muschii membrelor inferioare. Hipercoagularea este consecinta stimularii factorilor trombogeni care apar in urma leziunii, stimulare care duce la o crestere a adeziunii plachetare. Lezarea peretilor venosi se poate produce direct, ca urmare a contactului dintre aminele vasoactive si un traumatism sau o interventie chirurgicala; de asemenea, se poate produce indirect, printr-o presiune externa asupra piciorului paralizat.

Tromboza venoasa profunda (TVP)

Spre deosebire de persoanele sanatoase, pacientii cu TVP prezinta un nivel crescut al antigenului de factor von Willebrand si al antigenului asociat de factor VIII. Totodata, acestia dau dovada de o hiperactivitate in ceea ce priveste raspunsul adeziunii plachetare la colagen. Factorii clinici asociati cu TVP sunt reprezentati de leziunile medulare complete si paraplegie (cu precadere la subiectii de sex masculin). Intr-un studiu realizat de Powel et ali. Nu s-au constatat diferente semnificative in ceea ce priveste incidenta TVP la pacientii cu leziuni medulare complete si la cei cu leziuni medulare incomplete, la pacientii cu tetraplegie si la pacientii cu paraplegie sau la cei cu leziuni ale maduvei spinarii pe fond traumatic. Idem in cazul pacientilor cu leziuni ale maduvei spinarii pe fond netraumatic. Astfel, toti pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii sunt predispusi la aparitia TVP.

Evaluare clinica

Simptomele la pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii sunt mai greu de identificat decat la cei care nu au suferit leziuni. Simptomatologia include umflarea picioarelor si dureri ale acestora.

De obicei, caracteristica principala a TVP este umflarea rapida a unui singur picior; cu toate acestea, s-a constatat si umflarea ambelor picioare. Edemul poate fi singurul simptom vizibil. Durerea la nivelul membrelor inferioare este nespecifica si include o paleta vasta de metode de diagnosticare. De obicei, acesta nu este un simptom important la pacientii cu pareza a membrelor inferioare, survenita in urma leziunii maduvei spinarii.

Din pacate, diagnoza in urma examinarii clinice este de obicei slaba. Rezultatele clinice nu depisteaza TVP la 50% dintre pacientii cu TVP confirmata. Totusi, chiar daca este practic imposibila deosebirea TVP de alte procese patologice, urmatoarele simptome ar trebui sa ridice semne de intrebare:

  • Umflarea picioarelor (3 cm in circumferinta), de obicei unilaterala, dar si bilaterala;
  • Sensibilitate la palparea directa pe traiectul venei trombozate;
  • Cresterea temperaturii locale;
  • Durere in timpul dorsiflexiei piciorului (s. Homan), desi nu reprezinta un simptom clar;
  • Temperatura scazuta care nu poate fi justificata in urma testarilor efectuate;
  • Tromboflebita superficiala, simtita ca un cord palpabil si/sau distensie venoasa superficiala la nivelul genunchiului, in zona inghinala sau la nivelul peretelui abdominal anterior.

Simptomatologia emboliei pulmonare (EP) poate fi prima manifestare in cazul pacientilor cu TVP confirmata. Simptomatologia poate include durere pleuritica la nivelul toracelui, dispnee, hemoptizie, senzatie de moarte iminenta. Mai multe semne fizice ale EP pot fi:

  • Tahicardie;
  • Tahipnee;
  • Hipoxie;
  • Instabilitate psihica;
  • Frecatura pleurala, efuziune pleurala;
  • Febra;
  • Cianoza;
  • Raluri.

Diagnoza diferentiata

Dupa cum s-a mentionat si in Evaluarea clinica, e greu de obtinut o diagnoza precisa a TVP, bazata doar pe simptomatologie. Semne precum febra inexplicabila, umflarea unilaterala/bilaterala a membrelor inferioare sau eritemul ar trebui sa alerteze medicul vizavi de o posibila TVP. Durerea brusca la nivelul toracelui, tahicardia, tahipneea, hipoxia, hipotensiunea sau aritmia cardiaca ar putea sugera EP.

Embolia pulmonara (EP)

Alte conditii care ar trebui luate in calcul in cazul pacientilor cu leziuni ale maduvei spinarii si al celor suspecti de boala tromboembolitica sunt fracturile, leziunile musculare sau leziunile tesuturilor moi, edemul dependent, ruptura chistului Baker si hematomul. Alte conditii in diagnoza diferentiata sunt:

  • Tendinita;
  • Bursita;
  • Celulita;
  • Osificarea heterotopica;
  • Limfedemul;
  • Tromboflebita superficiala.

Teste in vederea diagnosticarii

Testarea D-dimerilor reprezinta o alternativa de testare neinvaziva a TVP. D-dimerii se formeaza cand plasmina cliveaza legaturile incrucisate ale lanturilor de fibrina, au o sensibilitate si o valoare predictiva negativa crescute. Dozarea D-dimerilor exclude TVP daca rezultatele sunt negative; dar aceasta practica este mai putin utila cand rezultatele sunt pozitive, in special in cazul pacientilor cu traumatisme. Reografia este o metoda de testare neinvaziva, care nu genereaza imagini, dar care se bazeaza pe o tehnologie neobisnuita. Aceasta testare are o sensibilitate mai redusa in detectarea TVP la nivelul muschilor gambieri; are o sensibilitate si o exactitate mai reduse decat ultrasonografia Doppler si este mai putin sensibila la obstructia venoasa incompleta produsa de TVP. In schimb, compresiunea extrinseca poate da un rezultat pozitiv.

Testari radiologice
Urmatoarele studii imagistice pot fi folosite in diagnosticarea bolii tromboembolitice: venografia de contrast, ultrasonografia Doppler, scintigrafia cu I-125 fibrinogen si scintigrafia de ventilatie/perfuzie (V/Q).
Venografia de contrast
Venografia de contrast este metoda standard  de diagnosticare a trombozei venoase profunde. Aceasta este o precedura costisitoare, invaziva, care poate avea efecte adverse, cum ar fi durerea. Exista riscul aparitiei trombozei venoase induse de substanta de contrast si de alergie la materialul de contrast.
Ultrasonografia Doppler
Ultrasonografia Doppler a devenit  testul preferat de diagnosticare a TVP. Este o metoda neinvaziva, cu o sensibilitate crescuta (98-100%) pentru detectarea TVP proximale. Ultrasonografia Doppler permite imagistica directa a venelor majore si testarea velocitatii sanguine a acestor vene. Exactitatea de diagnosticare a acesteia este comparabila cu cea a venografiei, dar depinde de pregatirea operatorului.
Scintigrafia cu I-125 fibrinogen
Scintigrafia cu I-125 fibrinogen are cea mai mare sensibilitate pentru detectarea TVP la nivelul venelor gambei. Totusi, aceasta tehnica imagistica este folosita rareori in centrele de specialitate. Dezavantajele principale sunt date de costuri, de un ecart de 24 de ore de la injectare pana la citire, de o eroare in detectarea trombilor si de pericolul transmiterii virale.
Scintigrafia V/Q
Scintigrafia V/Q este necesara in diagnosticarea emboliei pulmonare. O diagnoza definitiva apare atunci cand rezultatele sunt normale sau cand exista o probabilitate crescuta (mai ales cand diagnosticul prezumtiv este confirmat de rezultate). Probabilitatea redusa sau medie a rezultatului scanarii va necesita evaluari suplimentare, cum ar fi ultrasonografia Doppler sau angiografia pulmonara.

Profilaxia mecanica

Riscul crescut de aparitie a complicatiilor tromboembolice face ca profilaxia de rutina a pacientilor cu leziuni ale maduvei spinarii sa devina esentiala. Preventia TVP si a sechelelor este un aspect important in tratarea pacientilor care au suferit leziuni ale maduvei spinarii.

Metodele de profilaxie mecanica (ciorapi elastici, dispozitive de compresie pneumatica intermitenta, stimulare electrica, pompe venoase de picior, terapie cu exercitii ROM) s-au dovedit eficiente in reducerea riscului  de aparitie a TVP in urma leziunilor maduvei spinarii. Totusi, acestea trebuiesc combinate cu terapia cu anticoagulante. Inainte de aplicarea compresiei mecanice se impune necesitatea efectuarii testelor de diagnosticare a TVP la nivelul membrelor inferioare, mai ales daca tromboprofilaxia s-a intarzit cu mai mult de 72 de ore de la producerea accidentului.

Ciorapii elastici
Ciorapii elastici (CE) distribuie uniform presiunea la nivelul extremitatilor inferioare, imbunatatesc returul venos, ajuta la controlul edemului. Aceasta metoda cere verificarea zilnica a pielii care intra in contact cu ciorapii si este ineficienta in absenta altui tratament.
Se recomanda folosirea CE la toti pacientii in primele 2 saptamani de la producere leziunii. Nu exista vreun studiu care se indice probabilitatea aparitiei TVP la pacientii care poarta ciorapi elastici pana la nivelul coapsei si la cei care poarta CE pana la nivelul gambei.
Pompele mecanice de drenaj
Pompele mecanice de drenaj (cu o singura camera sau cu mai multe camere) exercita presiunea treptat, intr-un mod gradual.
Se recomanda folosirea pompelor mecanice de drenaj la toti pacientii in primele 2 saptamani de la producerea accidentului. Aceste dispozitive pot acoperi in intregime piciorul pana la genunchi sau pana la glezna, dar nu sunt indicate in cazul pacientilor cu insuficienta arteriala acuta.
Stimularea electrica
Stimularea electrica regleaza mecanic dorsiflexia si flexiunea plantara. Metoda reduce staza la nivelul membrelor inferioare, dar folosita solitar se dovedeste ineficienta. Stimularea electrica trebuie aplicata non stop (24h/zi), impiedicand capacitatea pacientului de a participa la terapie. Stimularea electrica este o metoda dureroasa. In literatura de specialitate nu s-a insistat pe metoda in cauza.
Altele
Pompele venoase de picior nu au fost studiate pe un numar mai mare de pacienti cu leziuni ale maduvei spinarii. Prin urmare, eficienta lor in preventia TVP este necunoscuta. Terapia cu exercitii ROM reduce staza la nivelul membrelor inferioare. Exista dovezi indirecte care sustin eficienta exercitiilor ROM in preventia TVP. Folosita solitar, aceasta terapie este ineficienta. In general, se recomanda mobilizarea pacientului in 24 pana la 72 de ore de la producerea accidentului si administrarea de heparina intravenos, cu o rata normalizata international (INR) mai mare de 2.

Anticoagulare

Dupa cum s-a mentionat si in Profilaxia mecanica, profilaxia de rutina in cazul pacientilor cu leziuni ale maduvei spinarii este esentiala in diminuarea riscului de aparitie a complicatiilor tromboembolice. Preventia EP este motivul de baza pentru urgentarea tratamentului trombozei venoase. In preventia bolii tromboembolice, metodele mecanice, folosite solitar sunt ineficiente.

Toti pacientii cu leziuni spinale trebuie sa urmeze un tratament cu anticoagulante. De exemplu:

  • Heparina nefractionata (HNF);
  • Heparina cu greutate moleculara mica (HGMM);
  • Warfarina.
Doza mica de heparina vs HGMM
La inceput, doza mica de heparina era folosita pentru profilaxia TVP, dar numeroase studii au aratat ca HGMM are o eficienta mult mai mare in aceasta situatie. Exista putine dovezi care sa sustina administrarea de heparina nefractionata in locul celei cu greutate moleculara mica la pacientii cu leziuni acute ale maduvei spinarii. Conform unui studiu de autoanaliza, efectuat pe pacientii suspecti de TVP, care nu au suferit interventii chirurgicale, utilizarea unor doze mici de heparina (bid/tid) nu a influentat efectele TVP, EP, hemoragiei majore sau nu a condus la evitarea decesului.
Mai mult, fiecare dintre cele doua metode de administrare, a dozei mici de heparina sau de HGMM, s-au dovedit a fi o strategie rezonabila de tromboprofilaxie.
Studiile clinice recomanda heparina cu doza ajustata sau HGMM ca tratament anticoagulant. Studiile au aratat ca riscul de TVP este considerabil redus daca pacientului ii este administrata una din aceste doua metode la 72 de ore de la producerea accidentului, tinand cont de faptul ca pacientul nu prezinta hemoragie activa, nu are simptome ale traumatismului cranian sau coagulopatie.
Folosite solitar, terapia cu doza mica de heparina, pompele de drenaj, ciorapii elastici nu ofera protectia necesara, dar sunt eficiente combinate cu alte tratamente.
Anticoagulante injectate subcutanat
Administrarea la intervale orare fixe de anticoagulante injectate subcutanat inhiba factorii X si XI din cascada coagularii, ducand la o diminuare a generarii de trombina si la reducerea formarii de trombi. In cazul unei tromboze deja instalate, tratamentul cu anticoagulante impiedica formarea altor trombi si permite sistemului autolitic al organismului sa lizeze in mod eficient si sa trateze TVP.
Terapia trombolitica
Folosirea terapiei trombolitice (activatorul tisular al plasminogenului - t-Pa, urokinaza, streptokinaza) ca tratament al TVP si EP la pacientii cu leziuni spinale nu a fost bine edificata.
Durata profilaxiei
Se recomdanda ca profilaxia impotriva TVP sa dureze cel putin 8 saptamani de la producerea accidentului la pacientii cu leziuni complete ale maduvei spinarii, dar care nu au suferit complicatii si 12 saptamani in cazul pacientilor care prezinta si alti factori de risc.
Daca pacientul este externat inainte de termen, tratamentul se va continua acasa sub stricta supraveghere medicala. Pacientii cu leziuni spinale, care au prezentat recidive ale bolii tromboembolice, pot necesita tratament prelungit.

Interventii chirurgicale

Instalarea de filtre in vena cava este indicata la pacientii care nu au prezentat imbunatatiri in urma tratamentului cu anticoagulante sau carora le este cotraindicata administrarea de anticoagulante. Aceasta procedura nu poate inlocui profilaxia bolii tromboembolice, din cauza morbiditatii asociate cu TVP (sindromul postflebitic) si din cauza propagarii emboliei la nivelul venei cave. Printre posibilele complicatii, se numara si tromboza venei cave, migrarea filtrului si perforarea venei cave.

Tromboembolectomia este indicata atunci cand tratamentul cu anticoagulante este ineficient, nesigur sau contraindicat. Tromboembolectomia poate fi folosita in vederea restabilirii permeabilitatii capilare.

Complicatii si pronostic

EP este cea mai grava complicatie in cazul TVP; EP acuta poate surveni in lipsa unui tratament adecvat. Recidivarea TVP este o complicatie care apare la pacientii cu leziuni spinale.

Sindromul postflebitic este o complicatie intarziata a TVP si este asociat cu insuficienta venoasa. De asemenea, sunt posibile complicatii hemoragice ca urmare a tratamentului cu anticoagulante.

O diagnosticare exacta si la timp a TVP este esentiala pentru initierea tratamentului aferent; un asemenea tratament previne complicatiile grave, precum progresia trombului si/sau EP. De aceea, pacientii, familia si ingrijitorii ar trebui sa fie educati in a recunoaste si a preveni TVP.

Riscul de deces din cauza EP este de 210 ori mai mare la pacientii cu leziuni spinale acute decat la persoanele sanatoase. Conform studiilor clinice, acest risc scade pana la 19,1% in decursul anilor 2-5; in continuare acesta se reduce cu pana la 8,9 ori la pacientii care supravietuiesc mai mult de 5 ani.

Sursa: emedicine.medscape.com

Articol tradus de Victoria Morcov, voluntar ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.

ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org


Feedback

Parerea ta conteaza!

O NOUA SANSA | O NOUA VIATA urmareste sa schimbe imaginea dizabilitatii in ceva sexy si atragator. Experiente din scaunul rulant.

Informatii pentru paraplegici, tetraplegici si insotitorii lor, pentru cei care au suferit un traumatism de coloana vertebrala sau alte boli invalidante ale coloanei/maduvei spinarii.

Handicapul este o arta. Este un mod ingenios de a trai
Neil Marcus

Copyright © 2019 ProStemCell.org - All rights reserved.

Top Desktop version