O Noua Sansa | O Noua Viata

Osteoporoza si leziunile maduvei spinarii

Osteoporoza si leziunile maduvei spinarii Osteoporoza si leziunile maduvei spinarii

Una din inevitabilele complicatii ale leziunii maduvei spinarii este asociata osteoporozei, care apare predominant in pelvis si extremitatile inferioare (vezi imaginea de mai jos). Tratamentul sever asupra pacientilor cu leziuni ale maduvei spinarii, s-a axat mereu pe leziunea in sine si pe complicatiile imediat urmatoare. Pierderea de masa osoasa ca o consecinta a leziunii maduvei spinarii a fost a doua preocupare istorica.

Osteoporoza la persoane cu leziuni ale maduvei spinarii a fost intai studiata in relatie cu metabolismul calciului si a hipercalcemiei asociate, si calculii renali care au urmat. Diferentele dintre osteoporoza indusa de leziunile maduvei spinarii si alte cauze ale pierderii masei osoase (imobilizare), cum ar fi perioada prelungita de odihna in pat, calatorii in spatiu si tulburari neuronale motorii, au devenit mai clare. Noile tehnologii permit monitorizarea activitatii celulelor osteoblaste si a celulelor osteoclastice la nivel microscopic, in timp ce tehnologiile radiografice moderne au permis sa fie intreprinse studii elaborate la nivel microscopic.

leziunea asociata osteoporozei apare in pelvis

Fiziopatologie

Mecanismul din spatele leziunilor maduvei spinarii inclusiv osteoporoza, este acceptat ca fiind multifactorial in fazele acute si cronice. Mecanismul difera de cel observat la subiectii fara leziuni ale maduvei spinarii dupa o perioada prelungita de odihna la pat si de cel observat la subiectii fara probleme neurologice.

Schimbari structurale in urma imobilizarii si hipercalciuria
Leziunile maduvei spinarii cauzeaza imediat, iar in unele zone, permanent paralizie. Rezultatul este o schimbare structurala in lipsa miscarii cu consecinte metabolice asociate. Hipercalciuria apare la 10 zile dupa leziunea maduvei spinarii si ajunge pana la 1-6 luni dupa trauma. Acest nivel al hipercalciuriei este de 2-4 mai mare fata de persoanele fara leziuni ale maduvei spinarii, dar care au avut o perioada prelungita de odihna la pat. Aceata crestere a concentratiei calciului in urina este rezultatul direct unui dezechilibru intre formarea si resorbtia osoasa.

Activitatea celulelor osteoblaste si celulelor osteoclaste
Activitatea celulelor osteoblaste si a celor osteoclaste este declansata de leziunea maduvei spinarii; totusi markerii activitatii celulelor osteoblaste cresc usor in timp ce cei ai activitatii celulelor osteoclaste au o crestere semnificativa ajungand la 10 saptamani dupa traumatism la valori de 10 ori mai mari decat limita normala. In plus resorbtia osoasa crescuta precede cresterea activitatii celulelor osteoblaste. Acest model la nivel osos in urma leziunii coloanei vertebrale seamana cu rata turnover-ului osos vazut la osteoporoza de post menopauza.

Atrofierea musculara sau factori neuronali
Pierderea de masa osoasa deasemenea poate fi accentuata de lipsa contractiilor musculare pe os sau de alti factori neuronali in asociatie cu leziuni ale maduvei spinarii. Acesti alti factori, mai departe, separa leziunea maduvei spinarii - cauzand osteoporoza din alte cauze ale demineralizarii. Absorbtia de calciu din tractul gastro-intestinal s-a descoperit a fi in scadere in perioada acuta de dupa traumatism. Chiar si asa, in trecut, reducerea calciului alimentar era frecvent recomandat, ca o modalitate de a reduce eliminarea calciului si de a preveni complicatiile hipercalciuriei.

Hormonul paratiroidian
Corpul care a suferit leziuni ale maduvei spinarii a fost considerat modelul imbatranirii premature, iar rolul hormonului paratiroidian la osteoporoza cauzata de leziuni ale maduvei spinarii, ilustreaza acest punct. Acut, glanda paratiroidiana este relativ inactiva, cu nivele scazute ale hormonului paratiroidian observate pana la punctul de un an de la traumatism. Hipercalcemia aparuta imediat dupa leziune duce la acest nivel scazul. O schimbare a activitatii acesteia este observata in timpul anilor 1-9 dupa leziune. Glanda paratiroidiana estet stimulata pana in punctul in care nivelele hormonului paratiroidian este peste sfera de referinta. Rezultatul este o crestere a reabsorbtiei osoase sau osteoporoza legata de disfunctia paratiroida in stagiile cronic ale leziunii maduvei spinarii. Mecanismul osteoporzei in stare cronica este echilibrat de cresterea mineralelor osoase in regiuni ale corpului unde greutatea este reluata (ex.in membrele superiaore, coloana vertebrala), si se adauga la demineralizarea observata in zonele care nu au voie sa poarte greutati (ex. pelvis, membrele inferioare). In plus prevalenta de deficit de vitamina D este ridicata in cazul leziunii maduvei spinarii, iar acest lucru poate exacerba.

Epidemiologie

Pierderea masei osoase in urma leziunii maduvei spinarii se produce in tot sistemul scheletic, cu exceptia craniului. Aceste pierderi osoase sunt in anumite zone; zonele bogate in os trabecular sunt demineralizate pana la cel mai inalt grad. Femurul distal si zona proximala a tibiei sunt oasele cele mai afectate urmate de pelvis si brate. Gradul de demineralizare in craniu, pelvis, membrele inferioare este independent de nivelul neurologic.

Perioada de dupa trauma si gradul de pierdere a masei osoase
O corelatie pozitiva intre perioada de dupa leziune si pierderea masei osoase, exista. Pierderea rapida a mineralelor din oase are loc in primele 4 luni de la leziune. La pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii, la mai putin de un an dupa leziune, s-a observat o reducere a densitatii minerale osoase la nivelul colului femural (27%), diafizei (25%), femurului distal (43%) comparate la examinari. Pierderea densitatii minerale osoase continua, insa la un nivel scazut, in pelvis si membrele inferioare, de-a lungul urmatorilor 10 ani. Dupa 10 ani de la traumatism, peste 50% din continutul osului, in aceste regiuni, este demineralizat. Bratele si trunchiul arata o crestere a continutului osos dupa o perioada de 4 luni. Cresterea continutului mineral in urmatoarea perioada de 10 ani ajuta la recuperarea unei parti din masa osoasa a bratelor pierduta initial. Efectul net este o pierdere de aproximativ 10-12% din masa osoasa dupa 10 ani. Interesant este faptul ca trunchiul are o crestere neta a continutului mineral pana la 12 ani dupa trauma.

Diferentele minerale osoase la persoanele cu leziuni ale maduvei spinarii
Densitatea minerala osoasa este afectata nu numai de perioada de dupa trauma, dar si de tipul de paralizie si tipul de leziune a maduvei spinarii. Activitatea reflexelor spastice si a celor flasce, ca si efectele acestora asupra densitatii minerale osoase, sunt controvrsate.

Paraplegia vs tetraplegia

Diferentele semnificative, ale densitatii osoase la membrele superioare, sunt observate intre pacientii paraplegici si cei tetraplegici. Densitatea minerala osoasa revine la aproape normal la pacientii paraplegici la un punct de 10 ani dupa trauma, insemnand cu 16% mai multa masa minerala osoasa decat la pacientii tetraplegici.

Leziuni totale vs leziuni partiale

Persoanele cu leziuni totale tind sa aiba mai putina densitate minerala osoasa decat persoanele cu leziuni partiale. Odata cu leziunile totale s-a observat o scadere semnificativa a densitatii minerale osoase in zona lombara a maduvei spinarii (valoare z-1.47) la pacientii care au suferi trauma in urma cu 1-26 de ani. In plus la persoanele cu leziuni partiale ale maduvei spinarii se observa o densitate minerala osoasa mai mare la membrele inserioare, in zonele cu mai multa masa musculara.

Spasticitate vs Stare flasca

Exista unele controverse in jurul efectului protector al spasticitatii asupra continutului mineral osos. Studiile au descoperit o scadere a pierderii densitatii osoase la pacientii care prezinta spasticitate, comparativ cu grupul care prezinta flasciditate.

Varsta
In ultimele decenii doar un studiu a inclus varsta ca factor de risc pentru osteoporoza. S-a demonstrat ca rata de dezvoltare a osteoporozei la genunchi creste cu 3,54% cu fiecare an adaugat la varsta. Alt studiu arata ca rata fracturilor de femur (inclusiv de sold), la pacientii care au suferit leziuni ale maduvei spinarii s-a dovedit a fi mai mare decat la populatia generala cu factori de 104 la 24, la varsta de 50, respectiv 70 de ani.

Evaluarea clinica

Osteoporoza este o afectiune asimptomatica in sine. Prin urmare nu exista semne clinice sau simptome aferente pentru aceasta afectiune. Cea mai frecvent osteoporoza este depistata la persoane cu leziuni ale maduvei spinarii, atunci cand sunt facute radiografii ale fracturilor, radiografiile aratand fractura si pierderea semnificativa a masei osoase. Vezi studiile radiologice. Nu exista probe vizibile la o examinare fizica care sa duca la diagnosticare osteoporozei. Totusi, pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii sunt predispusi sa faca lichid la genunchi din cauza osteoporozei, a osificarii heterotopice, traumelor si a hidropsului articular benign.

Markeri biomecanici

Markerii biomecanici care au fost masurati in cadrul studiilor leziunilor maduvei spinarii - indusi de osteoporoza includ: calciu seric, fosfor, fosfataza alcalina, 1,25 dihidroxivitamina D si calcitonina, calciu din urina si hidroxipolina. Acesti markeri nu pot fi urmariti zilnic in ingrijirea permanenta a persoanei cu leziuni ale maduvei spinarii. Cu toate acestea, sensibilitatea si reactia timpurie a acestor markeri indeca faptul ca vor ajuta la depistarea a pacientilor cu leziuni ale maduvei spinarii care risca sa dezvolte osteoporoza severa.

Studii radiologice
Progresele in tehnologie au dus la posibilitatea de a cuantifica cu exactitate densitatea osoasa. Cu toate acestea, osteoporoza este cel mai des diagnostificata la pacienti cu leziuni ale maduvei spinarii dupa ce au suferit o fractura si au facut radiografii.

Radiografia
Pierderile semnificative de masa osoasa sunt demonstrate odata cu fractura. Vezi imaginea de mai jos.

Fractura a unui os osteoporotic
Fractura a unui os osteoporotic la un pacient cu leziune a maduvei spinarii

Scanarea TCC
Scanarile computerizate cantitative pot izola schimbarile densitometrice si cele geometrice la componentele corticale si trabeculare ale oaselor. Acest tip de testare permite tomogtafiei computerizate cantitative sa masoare la nivel volumetric, gram pe cemtimertu cub (gr/cm3), care este cea mai precisa masuratoare a densitatii osoase.

Scanarea DEXA
Metoda medicala cel mai frecvent folosita scanarea DEXA inregistreaza densitatea minerala osoasa absoluta, din diferite regiuni ale corpului. Acest lucru permite compararea densitatii minerale osoase la pacienti cu leziuni ale maduvei spinarii cu cea a persoanelor sanatoase de aceiasi varsta, rasa si sex. Aceste studii imagistice nu sunt utilizate frecvent in ingrijirea standard a pacientilor cu leziuni ale maduvei spinarii. Cu toate acestea, Moreno recomanda masurarea periodica a densitatii minerale osoase in zona lombara a maduvei spinarii, a soldului si genunchi (a femurului distal si a tibiei proximale) pentru persoanele care au suferit leziuni cronice ale maduvei spinarii.

Abordari manegeriale

Schimbari rapide se produc la scheletul pacientului cu leziuni ale maduvei spinarii, si trebuie efectuate investigatii rapide. Faptul ca nu exista tratamente eficiente pentru a restabili mineralele osoase, face ca tratamentul timpuriu sa fie principalul obiectiv in tratarea leziunii maduvei spinarii - ducand la osteoporoza. De obicei este urmarit tratamentul conservativ cu vindecarea raportata la 3-4 saptamani. Ar putea fi necesare atele moi. Nu trebuie folosite atele si materiale dure. Cu deformarea extremitatii de la o fractura (ex. dislocarea oaselor), interventia chirurgicala deschisa de reductie si fixare interna poate fi necesara. Astfel, o consultatie ortopedica poate fi garantata, in acest caz.

Tratament farmaceutic

Pana in prezent bifosfonatii, pentru prevenirea demineralizarii dupa leziuni ale maduvei spinarii, sunt clasa de medicamente cea mai bine studiata. Acesti agenti sunt inhibitori puternici ai resorbtiei osoase osteoclostice s-au dovedit a avea un efect pozitiv in prevenirea leziunilor maduvei spinarii - care duce la osteoporoza. Intr-un studiu a lui Gilchrist facut pe pacienti cu leziuni cronice ale maduvei spinarii, se demonstreaza ca 70 mg alendronat administrat saptamanal poate preveni pierderea de masa osoasa din corp si sold la un an de la traumatism. In plus, administrarea zilnica de alendronat (10mg) timp de 2 ani previne pierderea permanenta a masei osoase in zona distala a tibiei dupa leziuni ale maduvei spinarii. Hormonul paratiroidian ajuta la formarea de os, ducand la cresterea densitatii minerale osoase. Teriparatidul este un produs biologic ce contine hormon paratiroidian care ajuta le reglarea metabolismului calciului si fosforului din oase. Teriparatidul este aprobat pentru persoane cu risc ridicat de fracturi din cauza osteoporozei primare, hipogonadale (la barbati) si osteoporozei post-menopauzale (la femei).

Fizioterapie

Efectul remobilizarii in cadrul leziunilor maduvei spinarii - ducand la osteoporoza, a fost destul de bine studiat. Exercitii cu greutati, cadru si biciclete folosind forme de stimulare electrica functionala, s-au dovedit a fi eficiente cand au inceput dupa mai putin de 6 saptamani de la traumatism. Insa acelasi program este ineficient in prevenirea osteoporozei sau la restabilirea mineralelor osoase, la populatia cu leziuni cronice ale maduvei spinarii. Stimularea electrica functionala pe bicicleta nu a aratat o crestere a densitatii osoase la nivelul soldului, la pacienti cu leziuni cronice.

Complicatiile

Cele mai asteptate complicatii ale osteoporozei in urma leziunii maduvei spinarii sunt fracturile patologice. Incidenta istorica a fracturilor la populatia cu leziuni ale maduvei spinarii este de 1.45-6%, in timp ce prevalenta fracturilor este raportata a fi de 25-46%; cu toate acestea aceasta incidenta istorica poate fi inselatoare, deoarece majoritatea pacientilor cu astfel de leziuni care au mai suferit traume si fracturi nu sunt tratati in centrele pentru tratarea leziunilor maduvei spinarii. In plus, informatiile pentru strudiile facute asupra fracturilor au fost luate din fisele medicale ale pacientilor. Sistemul Model al Leziunii Maduvei Spinarii arata cifrele privind rata fracturilor bazate pe timpul de dupa trauma cu un indice de 14% dupa 5 ani, 28% dupa 10 ani si de 39% dupa 15 ani de la trauma. Acesti indici se bazeaza pe studiile facute pe pacienti externati si au fost confirmati. Zonele fracturilor corespund cu zonele cele mai afectate de osteoporoza, cele mai frecvente fracturi fiind in zona supracondiliana si tibie. O densitate minerala osoasa de 50% poate produce fracturi in zona genunchiului. Aceasta este foarte probabil limita de densitate minerala pentru cele mai multe regiuni ale corpului. Rata fracturilor la membrele inferioare este de 10 ori mai mare la pacientii cu leziuni totale ale maduvei spinarii, decat la pacientii cu leziuni partiale. Pacientii paraplegici sunt la un risc mai mare decat la pcientii tetraplegici datorita nivelului ridicat de functionare pe care pacientii paraplegici il au cu privire la mobilitate si activitati fizice. Cauza acestor fracturi este de obicei necunoscuta ori asociata cu traume relativ minore. Acest lucru se datoreaza faptului ca mai putin efort este necesar ca osul sa cedeze la persoanele cu leziuni ale maduvei spinarii, decat la persoanele care nu au suferit o astfel de trauma.

Educarea pacientului

Pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii ar trebui sa fie educati in ceea ce priveste aportul nutritional adecvat de calciu si vitamina D si a beneficiilor mobilizarii timpurii. Mecanismele ajutatoare de deplasare si siguranta sporturilor din scaunul cu rotile, sunt de asemenea domenii educationale importante care pot ajuta la limitarea dezvoltarii osteoporozei si la prevenirea fracturilor cauzate de aceasta. Aportul adecvat de calciu si mobilizarea timpurie sunt principalul mijloc de limitare a pierderilor minerale, cu toate acestea, nu se cunoaste nici o modalitate de a preveni in totalitate osteoporoza la aceasta populatie.

Articol scris de Ana Tomita, voluntar ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.

ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org


Feedback

Parerea ta conteaza!

O NOUA SANSA | O NOUA VIATA urmareste sa schimbe imaginea dizabilitatii in ceva sexy si atragator. Experiente din scaunul rulant.

Informatii pentru paraplegici, tetraplegici si insotitorii lor, pentru cei care au suferit un traumatism de coloana vertebrala sau alte boli invalidante ale coloanei/maduvei spinarii.

Handicapul este o arta. Este un mod ingenios de a trai
Neil Marcus

Copyright © 2019 ProStemCell.org - All rights reserved.

Top Desktop version