In modelele experimentale de formare heterotopica de osificare, ischemie si expresia tesutului oaselor, proteinele morfogenice s-au dovedit a juca roluri importante. Proteinele osoase morfogenice actioneaza probabil pe celulele stem mezenchimale prezente in tesuturi, activand celulele pentru a diferentia in osteoblaste.
Incidenta osificarii heterotopice in traumatismele coloanei vertebrale este intre 16% si 53%, depinzand de incidenta raporturilor de la diverse institutii. Odata prezenta, osificarea heterotopica neurogenica este semnificanta clinic in 18-27% din cazuri. Din fericire, doar 3-5% din cazuri implica anchiloza articulatiei. Nu exista nici o predilectie cunoscuta de rasa sau sex pentru osificarea heterotopica neurogena; cu toate acestea, incidenta de osificare heterotopica neurogena dupa vatamari ale maduvei spinarii este mai mica la copii decat la adulti, variind de la 3% la 10%. In plus, resorbtia spontana de osificare heterotopica neurogena este frecvent observata la pacientii tineri (copii si adolescenti).
Urmatoarea imagine prezinta 3 locuri comune de osificare heterotopica in sold.
Etiofiziopatologie
Dezbaterea continua daca exista migrarea de celule mezenchimale indepartate sau transformarea celulelor mezenchimale existente in osteoblaste. Factorii osteoinductivi au fost studiati, inclusiv biochimicalele care circula si factorii locali (de ex.: tromboza venoasa, insuficienta venoasa, escarele de decubit, edem, hipoxie tisulara). Nici unul dintre acesti factori nu a fost dovedit ca joaca un rol esential in osificare heterotopica neurogena. Predispozitia genetica pentru osificarea heterotopica neurogena nu a fost confirmata, de asemenea.
Pacientii cu spasticitatea membrelor au un risc mai mare de a dezvolta osificare heterotopica neurogena, si pacientii cu cantitati extinse de osificare heterotopica neurogena au spasticitate severa.
Fiziopatologia osificarii heterotopica implica un proces inflamator, cu cresterea fluxului de sange in tesuturile moi. Osul matrice este prevazut si mineralizat, si aceasta secventa ajunge la finalizare, in 6-18 luni. Dupa cum s-a mentionat mai sus, cauzele locale, sistemice, neurale, hormonale pentru procesul de osificare heterotopica au emis ipoteza, dar nu au fost dovedite.
Evaluarea clinica si diagnosticul diferential
Pacient adult cu osificare heterotopica neurogena ofera o istorie a pierderii progresive a gamei de miscare (ROM - range of motion), insotita de durere sau umflaturi in zona implicata. Cei mai multi pacienti tineri prezinta ROM-ul in scadere, dar sunt mai putin susceptibili in a avea simptome fizice.
Durata medie de timp raportata intre leziunile maduvei spinarii si diagnosticul de osificare heterotopica neurogena din populatia adulta este de 6 luni, care este in contrast cu 14 luni dupa o leziune la copii si adolescenti. Utilizarea fazei 3 a osului de scanare pentru a detecta osificarea heterotopica poate duce la un timp mai scurt de raportare medie intre leziune si diagnostic. ROM-ul limitat este vazut implicat, eventual insotit de roseata, caldura, sau umflare.
Alte conditii de luat in considerare atunci cand se evalueaza un pacient cu leziuni ale coloanei vertebrale si osificare heterotopica suspectata includ celulita, tromboza venoasa profunda (DVT - deep venous thrombosis), efuziune benigna, fractura, hematomul si tumoare.
Fosfataza alcalina si niveluri de calciu
Nivelul de fosfataza alcalina serica (AP - alkaline phosphatase) poate fi folosit pentru a detecta debutul precoce al osificarii heterotopice, deoarece este un marker al activitatii osteoblastice si osteogenic care creste odata cu depunerea osoasa. Cu osificarea heterotopica, nivelul AP se ridica la doua saptamani, depaseste valorile normale la 3 saptamani, varfurile la 10 saptamani, si apoi revine la normal dupa ce osificarea heterotopica este matura. Cu toate acestea, nivelurile de AP sunt nespecifice pentru aceasta conditie: nivelurile sunt, de asemenea, crescute la traumatisme si fracturi.
Concentratia plasmatica a calciului este tranzitoriu presarata in osificare heterotopica.
Terapia fizica si ocupationala
Studiile experimentale la animale sugereaza ca intindere cu forta si hematomul induc formarea de os nou si osificarea heterotopica. Aceasta concluzie nu a fost sustinuta la om. Terapeutii fizici (PTs - Physical therapist ) lucreaza la gama-de-miscare (ROM) exercitii, care sunt importante in mentinerea functiei articulare. Odata identificata osificarea heterotopica, exercitiile ROM nu trebuie intrerupte pana cand semnele inflamatorii (de ex.: caldura, eritemul) s-au diminuat. Gama activa-de asistare de miscare (AAROM - Active-assistive range of motion) ar trebui prescrisa, si gama blanda pasiva de miscare (PROM - passive range of motion) ar trebui initiata pentru articulatii complet paralizate.
Terapeutul ocupational (OT - occupational therapist), lucreaza pe activitati ale vietii de zi cu zi (ADLs - activities of daily living) si transferuri functionale pentru a compensa ROM-ul pierdut din cauza osificarii heterotopice. In plus, OT si PT lucreaza pe sisteme de scaune personalizate pentru a reduce presiunea asupra proeminentei osoase heterotopice.
Farmacoterapia
Bisfosfonatii previn formarea cristalelor de hidroxiapatita. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (NSAIDs - Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) reduc procesul inflamator care precede formarea matricei osoase de colagen.
1Bifosfonatii
Analogii ai actului pirofosfat prin legarea de hidroxiapatita in matricea osoasa, inhiband astfel dizolvarea cristalelor si blocarea formarii de cristale de hidroxiapatita. Bisfosfonatii previn atasarea osteoclastelor la matricea osoasa, precum si osteoclastele si viabilitatea.
- Disodiu etidronat
- Cand Finerman si Stover au tratat pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii (SCI - spinal cord injury) cu disodic etidronat timp de 12 saptamani, incepand de la 20 mg / kg / zi PO timp de 2 saptamani si apoi de 10 mg / kg / zi PO timp de 10 saptamani, incidenta finala a osificarii heterotopice in grupul disodic etidronat a fost redusa si suma de osificare heterotopica stabilita fost mai mica [10]. In cercetarea ulterioara, pacienti care au primit doze mai mari de etidronat-administrat intravenos (300 mg / zi X 3zile), urmate de 20 mg / kg, administrat oral timp de 6 luni si inceput devreme (inainte ca dovada radiografica de osificare heterotopica sa fie evidenta), au aratat o reducere semnificativa in incidenta de osificare heterotopica [11]. Disodiu etidronat, de asemenea previne reaparitia osificarii heterotopice neurogena care a fost rezecata la pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii. Etidronatul este un medicament relativ sigur. Simptomele gastro-intestinale (GI - Gastrointestinal) sunt efectele adverse cele mai frecvente (de ex.: greata, diaree, dureri abdominale), dar aceste efecte pot fi limitate daca doza zilnica este impartita in mai multe doze.
- Pamidronat
- Un bifosfonat nou, pamidronat, poate avea efecte benefice pronuntate la pacientii cu risc crescut, cu osificare heterotopica stabilita, care sunt supusi unei interventii chirurgicale cu incizie, dar momentul de administrare nu a fost stabilit.
2Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
NSAIDs nu au fost studiate in populatia de persoane cu leziuni ale maduvei spinarii. In literatura de specialitate pe inlocuire a soldului total, NSAIDs sunt descrise ca posibili inhibitori de osificare heterotopica neurogena in stadii incipiente. Mecanismul de actiune in spatele NSAIDs este, probabil, inhibarea prostaglandinelor si substantlore inflamatorii asociate in timpul fazei initiale de formare a osteoidului. Indometacinul a fost cel mai frecvent drog studiat. In aceasta populatie de pacienti cu leziuni ale maduvei spinarii, care este deja supusa la risc pentru hemoragii gastro-intestinale, exista in mod evident o contraindicatie relativa pentru utilizarea NSAIDs.
Interventia chirurgicala
Consultarea ortopedica chirurgicala este recomandat pentru pacientii cu osificare heterotopica neurogena care necesita rezectia chirurgicala a osului, cum ar fi cele care au pierderea functiei la o comuna sau daca exista alte complicatii.
Operatia este, de asemenea indicata la acei pacienti cu probleme ale statului, caderea pielii, durerea sau pierderea functiilor.
Gandirea traditionala a fost ca operatia trebuie amanata pana raportul osului de scanare este la starea de echilibru si nivelul seric de fosfataza alcalina revine la normal, care este de obicei 12-18 luni dupa leziune.
Cu toate acestea, mai multi cercetatori au publicat rezultate bune, care au fost realizate devreme cu rezectie de osificarea heterotopica care nu a ajuns la maturitate. Disodiu etidronat si / sau radioterapia este justificata dupa o interventie chirurgicala pentru a preveni repetarea osificarii heterotopice neurogena.
Rezultate
Nu mortalitatea directa este asociata cu osificare heterotopica neurogena. Morbiditatea este asociata, in primul rand, cu pierderea gamei de miscare (ROM - range of motion) si consecinta pierderii functiei in comun.
Daca nu sunt luate masuri profilactice, pe cale chirurgicala osificarea heterotopica neurogena rezecata are o rata ridicata de recurenta.
Complicatii
Complicatiile pot include urmatoarele:
- Anchiloza articulatiei;
- Leziuni ale pielii pe zona de osificare heterotopica neurogena: Aceasta este o sechela semnificativa asupra site-urilor de formarea osoasa si o indicatie pentru rezectia chirurgicala de osificare heterotopica;
- Prinderea nervilor periferici: Acest lucru a fost documentat ca o posibila complicatie a osificarii heterotopice; ulnarul si nervii femurali sunt cel mai frecvent implicati, si in astfel de cazuri, blocarea poate duce in continuare la pierderi neurologice de functii in leziuni incomplete, tomografie computerizata (CT - computed tomography) de scanare este utila pentru planificarea rezectiei chirurgicala a unui nerv periferic incapsulat;
- Tromboza venoasa profunda (DVT - Deep vein thrombosis) de comprimare a venelor de osificare heterotopica neurogena;
- Durerea este o alta complicatie a osificarii heterotopice la pacientii cu leziuni neurologice incomplete ale maduvei spinarii.
Educatia pacientului
Educatia pacientului, un proces pe tot parcursul vietii pentru persoanele cu leziuni ale maduvei spinarii (SCI), ar trebui sa includa posibila complicatie de osificare heterotopica. Daca aceasta conditie se dezvolta, pacientii trebuie sa fie bine informati cu privire la starea si diferitele mijloace de tratament. Programul de gama-de-miscare (ROM - range-of-motion) trebuie sa fie prezentat pacientului si membrilor familiei pentru a preveni o pierdere de miscare, contracturile si o posibila pierdere a functiei.
Sursa: emedicine.medscape.com
Articol scris de Gabriela Diana Croitoru, voluntar ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.
ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org
