O Noua Sansa | O Noua Viata

Hipercalcemia si traumatismul vertebro-medular

Hipercalcemia si traumatismul vertebro-medular Hipercalcemia si traumatismul vertebro-medular

In cazurile persoanelor cu traumatism vertebro-medular (TVM), hipercalcemia sau imobilizarea din cauza hipercalcemiei, apare la un procent de aproximativ 10-23% dintre pacientii cu TVM, si afecteaza, cel mai frecvent, adolescentii si adultii de sex masculin, decat restul populatiei. Propagarea crescuta asupra copiilor mai mari si asupra adolescentilor este probabil corelata cu cresterea rapida a oaselor, care se produce odata cu evolutia organismului. Boala se manifesta mult mai frecvent alaturi de tetraplagie, si cel mai frecvent, asupra persoanelor afectate de paraplegie.

Imobilizarea care rezulta in urma leziunii la coloana vertebrala stimuleaza resorbtia osteoclastica osoasa. Acest proces genereaza pierderea de calciu din oase si hipercalciuria. Hipercalcemia rezulta in urma fluxului de calciu care este masiv sau atunci cand rata de filtrare glomerulara a rinichilor este scazuta.

Debutul hipercalcemiei este de obicei subtil. Pacientul poate manifeste de la inceput, simptome vagi si variate, chiar dupa cateva saptamani de la traumatismul vertebral. Medicii din clinici ar trebui sa suspecteze hipercalcemia si grupurile de afectiuni cu risc ridicat. In cazul in care pacientii nu sunt tratati, acestia pot dezvolta deshidratarea, schimbarile de personalitate, nefrolitiaza oxalata de calciu si insuficienta renala. Tratamentul este destinat pentru mobilizarea timpurie, hidratare si echilibrarea balantei dintre piederea si absorbtia de calciu.

Etiologia si fiziopatologia

Dupa TVM, imobilizarea sau imobilizarea cauzata de hipercalcemie, declanseaza si creste resorbtia osteoclastica osoasa. Succesiunea etapelor care sunt corelate cu lipsa puterii mecanice a oaselor, cu resorbtia consolidata pot include efectele piezoelectrice asupra oaselor. Acest proces si etapele viitoare nu sunt intelese pana la capat.

Activitatea musculara transmite un semnal de formare a osului prin intermediul osteocitelor. Cu imobilizare, stimularea mecanica pentru formarea osului datorata activitatii muscular - si acesta fiind redusa, lasa resobtia fara un proces de opozitie. Resorbtia oaselor continua pana la 18 luni dupa ce pacientul s-a accidentat, mult timp dupa ce pacientul incepe sa-si revina din nou. Resobtia se transforma, in cele din urma, in osteoporoza, in mod special al scheletului apendicular.

Calciul pe care il produce resobtia osoasa este eliminat prin rinichi. Hipercalciuria evoluaza in perioada primei saptamani de dupa accident si inclusiv, pana la 6-18 luni. Pierderea calciului suprima productia hormonului paratiroidian (PTH) intr-o perioada de cateva saptamani de la accident. PTH redus este asociat cu concetratiile serice de fosfat crescute si cu sinteza 1,25- dihidroxivitamina D.

Daca rata resobtiei de calciu depaseste capacitatea de excretie urinara, rezulta hipercalcemia. Acest lucru se poate produce cel mai frecvent la copii, adolescenti si la persoanele cu functia renala afectata. Hipercalcemia se manifesta de cele mai multe ori la 4-8 saptamani dupa accident, insa se poate dezvolta mai devreme de 2 saptamani sau cel tarziu la 6 saptamani dupa accident.

Evaluarea clinica

Debutul hipercalcemiei este in cele mai multe cazuri subtil iar simpomele prezente pot fi vagi. Pacientii cu hipercalcemie moderata pot fi asimpomatici. Prin urmare, nici una dintre constatarile fizice prezente nu pot fi asociate cu hipercalcemia sau imobilizarea datorata afectiunii medulare. Asadar, doctorii ar trebui sa pastreze o lista mai mare cu simptomele acestei boli.

Pacientii cu simptome, prezinta in mod tipic un nivel de calciu seric mai mare de 11,5 - 12 mg/dL. Totusi, severitatea simptomelor clinice nu este asociata cu un nivel neurologic.

Semnele si simptomele hipercalcemiei pot fi: oboseala, letargia, apatia, durerea abdominala, constipatia, anorexia, greata, stare de voma, polidipsie, poliuria si deshidratarea. Pacientii pot prezenta de asemenea schimbari comportamentale, oboseala, letargie, confuzie sau o psihoza acuta.

Diagnosticul diferentiat

Atunci cand se evalueaza un pacient cu fractura la coloana vertebrala si hipercalcemie, sau imobilizat datorita hipercalcemiei, pot fi luate in considerare si alte conditii precum hipercalcemia de tumori maligne, sindromul viral, intoxicarea cu vitamina D, dureri abdominale acute.

Se pot lua in considerare si urmatoarele diagnostice diferentiate:

  • Insuficienta suprarenala;
  • Insuficienta renala cronica;
  • Depresia;
  • Hipertiroidismul;
  • Boala Paget;
  • Hipertiriodismul primar;
  • Infectii ale tractul urinar la femei;
  • Infectii ale tractului urinar la barbati.

Nivelul de Calciul, electrolit si vitamina D

Nivelul de "ionizat de calciu" este cel mai potrivit indicator pentru depistarea hipercalcemiei, la pacientii cu TVM, sau imobilizati datorita hipercalcemiei. Acesti indicatori pot fi monitorizati saptamanal la pacientii cu grad ridicat de risc. Valoarea de referinta in aceste cazuri este de 1.16 - 1.27 mmol/L.

Un nivel corect al calcemiei se poate folosi pentru a potrivi concentratia de albumina, pentru ca un procent de 40% din calcemie sunt proteinele.

Pentru a se masura calcemia per ansamblu, se poate folosi urmatoarea formula (valoare de referinta este de 8.7 - 10,7 g / dL) :

  • Valoarea de Calciu corectat = 0.8 (concentratia normala de albumina - este valoarea de albumina a pacientului) + concentratia de calciu a pacientului)

Deoarece hipocalcemia poate fi rezultatul unui management agresiv, se monitorizeaza electrolitii pe durata rehidratarii, in special, daca sunt folositi diureticii. Serul fosforic este folosit in mod frecvent pentru a se stabili valoarea de referinta.

Se impune masurarea nivelurilor de vitamina D, in cazul in care pacientul nu se incadreaza in grupul de varsta tipic pentru instalarea hipercalcemiei - dupa traumatismul vertebro-medular (TVM), sau daca se constata consumul in exces al vitaminei D. In mod normal, nivelul 1,25 al dehidroxivitaminei D este scazut la pacientii care au o leziune medulara sau hipercalcemie.

Testele functiei renale

Hipercalcemia poate cauza insuficienta renala. Studiile asupra creatininei, BUN si nivelul excretiei urinare, precum si studiile de imagistica pentru rinichi ajuta la evaluarea functiei renale ale pacientului.

Daca nivelul de creatina este ridicat, se obtine un rezultat in care se constata deranjarea creatinei. In acest caz se impune monitorizarea nivelul de hidratare alaturi de nivelele BUN.

Volumul de excretie de calciu din urina in timp de 24 de ore sau raportul de calciu-creatina din urina de la fata locului, pot detalia raspunsul organismului pacientului la terapie sau se poate determina cand riscul de hipercalcemie a scazut.
Se ia in considerare ecografia renala pentru a exclude nefrolitiaza, in cazurile in care functia renala este scazuta.

Testele paratiroidiene si tiroidiene

Masurarea nivelului de hormon paratiroidian (PTH) si studiile asupra tiroidei, in cazurile in care pacientul nu se incadreaza in grupa de varsta predispusa pentru instalarea hipercalcemiei - dupa TVM sau in cazurile de imobilizare datorita hipercalcemiei, spre a se exclude hiperparatiroidismul primar precum si hipertiroidismul.

Considerente pentru managementul bolii

Este necesar managementul medical in cazurile de hipercalcemie simptomatica. In cazul in care pacientul este suspect de hipercalcemie insa este asimptomatic, este indicat totusi urmarea unui tratament. Hipercalcemia prelungita poate cauza aparitia nefrocalcinozei.

In mod normal, pacientii pot fi tratati printr-un tratament de reabilitare. In cazul in care medicul clinic nu este familiarizat cu medicamentele pentru reducerea resorbtiei osoase, poate ajuta consultarea unui specialist endocrinolog. Pentru pacientii cu complicatii renale, este recomandata consultarea unui medic specialist nefrolog.

Administrarea tratamentului

Primul pas al acestui tratament este hidratarea cu salina normal (IV) intravenous. Se monitorizeaza volumul de suprasarcina, pe parcursul hidratarii initiale. Datorita varstei fragede a majoritatii pacientilor, volumul suprasarcinii nu este o problema, in cele mai multe cazuri. Pacientii care sunt in varsta, sunt atipici si acestia pot manifesta hipercalcemia, datorita insuficientei renale, pot sa nu suporte procedura de hidratare puternica.

Procedura de hidratare poate fi urmata de administrarea medicamentelor pentru a spori eliminarea calciului din urina si/sau a medicamentelor pentru a a se reduce nivelul de resorbtie osoasa.

Starile de greata, anorexie si starea de voma pot normaliza rapid nivelul scazut de calciu. Acelasi lucru este valabil pentru simptomele de letargie, apatie si depresie.

Restrictii alimentare

Este necesara restrictia in administrare orala a calciului, nivelul 1,25 - dihidroxivitaminei D este scazut tot timpul, prin acestea se suprima absorbtia intestinala de calciu.

Restrictia de administrare a vitaminei C poate fi o decizie prudenta, pacientul poata sa manifeste dorinta de a evita mancatul in exces al cantitatilor de verdeturi, a legumelor cu frunza, care sunt surse de oxalati. Totusi, aceasta masura nu a fost studiata ca o modalitate de a reduce riscul de nefrocalcinoza din hipercalcemie asupra pacientilor cu leziuni ale coloanei vertebrale, sau de imobilizare datorita hipercalcemiei.

La pacientii cu TVM, administrarea orala a 500 mg de acid ascorbic mareste concetratia de oxalati din urina si a pietrelor cu oxalati de calciu.

Activitate redusa a osteoclastelor

Unele medicamente diminueaza direct activitatea osteoclastelor (celula care are capacitatea de a distruge tesutul osos pe masura formarii altuia nou, avand rol important in procesul de remaniere osoasa). Inhibitorii de resorbtie osoasa inhiba activitatea osteoclastelor, prin urmare se reduce resorbtia osoasa.

Calcitonina poate sa reduca calcemia temporar, insa se dezvolta cel mai adesea tahifilaxia, in decurs de 6-10 zile de administrare acesteia. Combinarea cu etidronate, cu biofosfonat si cu calcitonina s-a folosit pentru a fi redusa calcemia asupra pacientilor cu TVM sau imobilizati datorita hipercalcemiei.

Bifosfanatii

Pamidronatul disodic este un bifosfanat care este aprobat pentru tratarea hipercalcemiei maligne. Acest medicament actioneaza prin inhibarea resorbtiei osteoclastice si prin reducerea durabilitatii osteoclastului. Medicamentul este administrat sub forma unei doze intravenoase (IV) si reduce rapid calcemia - in 3 zile. Nivelul calcemiei scade la o limita inferioara - in 7 zile si poate sa se mentina la un nivel optim pentru o perioada de cateva saptamani sau mai mult. Se poate efectua administrarea de doze aditionale, dupa caz.

Acidul zoledronic este un alt bifosfanat aprobat pentru tratarea hipercalcemiei maligne. In cateva studii clinice, acidul zoledronic a fost mult mai eficient pentru scaderea nivelului calcemiei decat eficienta pamidronatului, iar durata efectului este mai mare. Totusi, in nici un raport de specialitate nu a fost descrisa eficienta acestuia pentru tratarea imobilitatii datorate hipercalcemiei sau pentru leziuni ale coloanei vertebrale (TVM). De asemenea, pentru deteriorarea functiilor renale exista un potential risc, care poate sa evolueze spre insuficienta renala.

Alte medicamente

Galium si plicamicinul au fost folosite pentru tratarea hipercalcemiei maligne, insa acesti compusi nu au fost folositi pentru tratarea imobilitatii datorate hipercalcemiei - care se manifesta la pacientii cu TVM. Alti inhibitori pentru resorbtia osoasa (calcitonin, etidronat si pamidronat) se caracterizeaza prin toxicitate mai putina, semnificativ.

Monitorizarea

Deoarece resorbtia osoasa creste pana la 18 luni dupa traumatismul vertebro-medular, hipercalcemia poate sa se manifeste sau sa reapara dupa externarea din clinica de reabilitare. Este necesara internarea in spital, pentru procedura de hidratare si administrare intravenoasa a pamidronatului.

Pacientii trebuie sa fie monitorizati periodic asupra nivelului de hipercalcemie, dupa efectuarea tratamentului sau dupa revenirea simpomelor. Daca se constata o reducere a creatinei sau deranjarea acesteia, se efectuaza monitorizarea pentru nefrocalcionoza.

Articol scris de Anca Uric, voluntar ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.

ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org


Feedback

Parerea ta conteaza!

O NOUA SANSA | O NOUA VIATA urmareste sa schimbe imaginea dizabilitatii in ceva sexy si atragator. Experiente din scaunul rulant.

Informatii pentru paraplegici, tetraplegici si insotitorii lor, pentru cei care au suferit un traumatism de coloana vertebrala sau alte boli invalidante ale coloanei/maduvei spinarii.

Handicapul este o arta. Este un mod ingenios de a trai
Neil Marcus

Copyright © 2019 ProStemCell.org - All rights reserved.

Top Desktop version