O Noua Sansa | O Noua Viata

Gestionarea spaticitatii dupa leziuni ale maduvei spinarii

Gestionarea spaticitatii dupa leziuni ale maduvei spinarii Gestionarea spaticitatii dupa leziuni ale maduvei spinarii

Spasticitatea, rezultand din contractii muscular involuntare si continue, se poate dezvolta la pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii, accident vascular cerebral, paralizie cerebrala, scleroza multipla si traumatisme cerebrale. Spasticitatea este o trasatura a sindromului de neuron motor superior si o cauza majora a handicapului la persoanele cu o varietate de boli ale sistemului nervos central (inclusiv accident vascular cerebral, paralizie cerebrala si scleroza multipla), si traume (cum ar fi trumatisme cerebrale). Spasticitatea este de obicei definita ca o crestere dependenta de viteza a reflexelor tonice de intindere (tonus muscular) cu reflexe tendinoase, clonus si spasme exagerate, rezultate din hiperexcitabilitatea reflexului de intindere. Pentru ca spasticitatea rezulta din leziuni ale cailor piramidale si extrapiramidale, fiziopatologia sa variaza in functie de zona lezata, dar de obicei se dezvolta in muschii antigravitationali.

De exemplu, tonusul muscular excesiv in muschii flexori ai extremitatilor superioare, este proeminent in spasticitate in urma accidentului vascular cerebral, cu implicarea relativ mica a spasmelor musculare. Pe de alta parte, spasmele musculare excesive in muschii extensori ai extremitatilor inferioare sunt proeminente in urma leziunilor maduvei spinarii. Se crede, de asemenea, ca mecanismele care stau la baza spasticitatii in urma accidentului vascular si a leziunilor maduvei spinarii, sunt diferite. Mecanismele neuronale sunt considerate a fi contributori primari catre spasticitate in urma leziunii maduvei spinarii, intrucat modificarile proprietatilor contractile musculare joaca un rol foarte important in spasticitate dupa accident vascular cerebral. In consecinta, clinicieni si cercetatori considera definitia clasica a spasticitatii a fi limitata si restrictiva.

Tehnici actuale si directii viitoare

Termenul "spasticitate" este folosit pentru a desemna diferite caracteristici ale sindromului de neuron motor superior. De exemplu, pe langa hipertonus muscular, spasticitatea in urma leziunii maduvei spinarii, ar putea de asemenea implica hiperreflexie, colonus, fenomenul "lamei de briceag", reflexe cutanate de lunga durata si spasme musculare evocate de stimuli cutanati scurti non-invazivi. In acest articol analizam mecanismele care contribuie la aceste caracteristici diferite ale sindromului spasticitatii in urma leziunii maduvei spinarii si evaluam critic posibila lor implicare si semnificatie in fiziologia spasticitatii.

Mai mult de 80% din persoanele cu leziuni ale maduvei spinarii au spasticitate, iar unii au dizabilitati mari din cauza ei. Spasticitatea se dezvolta treptat de-a lungul mai multor luni dupa trauma. Imediat dupa leziunea medulara, maduva spinarii sufera de paralizie areflexa (soc spinal), o perioada caracterizata de pierderea reflexelor tendinoase sub nivelul leziunii, paralizie musculara si tonus muscular flasc. La saptamani dupa trauma diverse reflexe, cum ar fi reflexul de tendon, reflexul flexor si semnul Babinski, apar. Pragul de reflexe flexoare, care sunt de obicei evocate de stimularea cutanata, scade in timp pana la un punct in care stimularea scurta a suprafetei pantare a piciorului (talpa piciorului) poate evoca contractii flexoare de lunga duarta. Reflexe flexoare, care sunt de obicei evocate de perceptia stimulilor, apar mai tarziu, si episoade de co-contactii ale muschilor flexori devin pronuntate. Spasme musculare intense pot fi, de asemenea, declansate de diversi stimuli cum ar fi caldura/frig si de distensia vezicii urinare. Spasmele extensorii care cauzeaza episodic rigiditate in extremitatile inferioare pot cateodata oferi asistenta la imbracare sau la mersul pe jos, insa de obicei, sunt dureroase si pot fi destul de violente pentru a arunca o persoana din scaunul cu rotile. La persoanele cu leziuni incomplete ale maduvei spinarii, spasticitatea poate reduce din utilitatea functionala a controlului motor rezidual voluntar, compromitand eforturile de reabilitare.

Tratamente actuale ale spasticitatii

Tartarea clinica a spasticitatii implica de la o varietate de terapii non-invazive (ex. administrarea pe cale orala a medicamentelor antispastice, fizioterapie), la proceduri invazive (ex. procedura chirurgicala-rizotomie). Tipul si rata tratamentului depind de nivelul de extindere (difuza vs focala) si de invaliditate (usoara vs severa) cauzate de spasticitate. Tehnicile folosite de obicei in gestionarea spasticitatii si posibile noi interventii sunt rezumate mai jos.

Tehnici fizice

Tonusul muscular crescut face ca muschii spastici sa reziste la intindere si sa ramana scurtati perioade de timp lungi. Scurtarea muschilor pe o perioada lunga de timp, duce la deformarea articulatiilor si la schimbari in proprietatile intrinseci ale tesuturilor moi si a fibrelor musculare care la randul lor limiteraza aplitudinea miscarii, diminuand utilitatea functionala a miscarilor voluntare reziduale la persoane cu leziuni incomplete ale maduvi spinarii. Aceste modificari aduc un continut biomecanic imobilitatii, pe langa componentele discutate. Intrucat medicamentele antispastice actioneza asupra componentei neurale a spasticitatii, fizioterapia minimizeaza efectele secundare biomecanice. Intinderea zilnica a muschilor pasivi ajuta la reducerea tonusului muscular si la mentinerea mobilitatii articulatiilor si amplitudinii miscarilor. Ortezele sunt folosite pentru a mentine membrele in pozitii in care ar rezista contracturilor. Exercitiile sunt, de asemenea, efectuate pentru a intari musculatura spastica si sinergica. Avand in vedere importanta aferentilor soldului in declansarea spasmelor muschilor extensori, pozitionara atenta a soldului in timpul mutarii pacientului (ex. mutare in/din scaunul cu rotile), ajuta la minimizarea efectelor acestor reflexe la persoanele cu leziuni ale maduvei spinarii.

Abordari farmacologice si chirurgicale

Medicamente antispastice
Pentru ca medicamentele administrate oral produc efecte secundare sistemice, acestea sunt, de obicei, administrate pacientilor cu spasticitate difuza. Cele mai frecvent utilizate medicamente antispastice sunt baclofen, benzodiazepine, clonidina, tizanidina. Aceste medicamente pot fi administrate separat sau combinate pentru a obtine efectul dorit, sunt administrate oral sau intratecal. Deoarece aceste medicamente nu au eliminari nedorite a agentilor farmacologici, efectul secundar major este o suprimare generala a activitatii neuronale la persoane care au deja o activitate redusa a unitatilor motorii. Majoritatea acestor medicamente actioneaza vizand mecanismele motoneuronale si/sau interneuronale de la nivelul maduvei spinarii. Dantrolenul sodiu actioneaza la nivel periferic asupra fibrelor musculare intrafusale reducand eliminarea de Ca2+ din reticulul sarcoplasmatic, ceea ce poate duce la reducerea fortei musculare in timpul contractiilor.
Neuroliza clinica
Neuroliza clinica este de obicei folosita la persoanele cu spasticitate focala sau la cele care vor sa isi evalueze nivelul functional al tratamentelor chirurgicale viitoare, inainte de procedura chirurgicala. Un nerv periferic, inervand mushii spastici, este injectat cu solutii de fenol sau de alcool, care distrug mielina. Efectele acestor solutii sunt proportionale cu concentratiile lor. Solutia de fenol in apa, de asemenea, este folosita pentru injectii in punctele motorii, in special in muschii spastici printr-o procedura simpla si sigura, cu toate acestea eficienta injectiei se diminueaza in timp, repetarea acesteia fiind necesara. Complicatia frecventa este esecul tratamentului care rezulta din localizarea proasta a nervului sau din doze inadecvate.
Toxina botulinica
Toxina botulinica, injectata intramuscular, actioneaza asupra jonctiunii neuromusculare pentru a incetini eliberarea de acetilcolina. Toxina cauzeaza denevrarea chimica a fibrelor musculare intrafusale si extrafusale, iar efectul sau este reversibil. Efectul clinic al toxinei apare la 24-74 de ore de la administrare si dureaza de la 2 la 6 luni in functie de doza. Tratamentul este eficient in reducerea durerii si a spasmelor musculare. Efectul secundar major este slabiciunea excesiva a muschilor tratati.
Tehnici chirurgicale
Procedurile chirurgicale, de obicei, sunt utilizate cand spasticitatea nu poate fi gestionata de catre oricare din tehnicile mentionate anterior. Aceasta implica ablatia nervilor motorii si/sau rizotomia radacinilor senzoriale spinale pentru a intrerupe impulsurile senzoriale. Ablatia nervilor motori este eficienta atunci cand spasticitatea este focala in muschii inervati de acelasi trunchi nervos si este, de obicei, selectiva in suprimarea spasticitatii fara a provoca slabirea musculara excesiva. Pastrand 25% din fibrele motorii este necesara mentinerea tonusului muscular. Principalul dezavantaj al procedurilor chirurgicale este ca acestea sunt ireversibile.

Stimularea electrica

Diverse metode de stimulare electrica au fost folosite pentru a reduce nivelul spasticitatii. Aceste modalitati variaza de la stimularea electrica la suprafata muschilor pana la stimularea electrica a nervilor periferici si centrali.

Efecte ale tehnicilor de stimulare electrice de pe nivelul de spasticitate dupa leziuni ale maduvei spinarii

Muschii
Stimularea electrica la suprafata pentru reducerea spasticitatii, implica stimularea muschilor spastici si/sau a antagonistilor acestora. In primul caz, reducerea spasticitatii este atribuita stimularii aferentelor cutanate, care ar putea suprima excitabilitatea motoneuronilor prin depresarea interneuronilor propriospinali sau prin schimbari sinaptice in aferentii primari din cornul dorsal, pe termen lung. In al doilea caz, reducerea spasticitatii poate fi atribuita activarii caii de inhibitie reciproca, care reduce amplitudinea PIC a motoneuronilor si a nivelului de excitabilitate a motoneuronilor.
Nervii periferici
Stimularea electrica a nervilor periferici pentru a bloca activitatea motorie exagerata a fost examinata pe modelul animal. Folosirea curentului continuu (CC) sau frecvente inalte de stimulare de unde diferite (impulsuri sinusoide si dreptunghiulare) induce blocarea conducerii in nervii periferici care este completa si reversibila. In ciuda proprietatilor dorite, strategiilor de stimulare electrica a nervilor periferici, le lipsesc exactitatea din cauza faptului ca fibrele senzoriale primare au diametru mai mare si praguri de activare extracelulara mai mici decat fibrele motorii, si este foarte probabil sa se activeze primele. Prin urmare, acesta tehnica ar bloca activitatea muschilor senzoriali si acelor motori, si ar putea preveni transmiterea activarii voluntare a muschilor reziduali care ar putea ramane dupa leziuni incomplete ale maduvei spinarii.
Epidurala
Stimularea electrica a coloanelor dorsale ale maduvei spinarii, prin intermediul electrozilor plasati epidural poate reduce spasticitatea. Stimularea epidurala poare fi eficienta in reducerea spasticitatii usoare, dar eficienta sa depinde de locatia electrozilor si a parametrilor de stimulare. Efectul clinic al stimularii epidurale, probabil, rezulta din activarea retelelor de inhibare in maduva spinarii, cresterea nivelului de ISP, sau activarea retelelor de inhibare din coloana dorsala a trunchiului cerebro-spinal. Cu toate acestea, stimularea epidurala nu este eficienta pe termen lung in reducerea spasticitatii, durerii si a spasmelor musculare dupa leziuni ale maduvei spinarii.
Microstimulare intramedulara
Aceasta tehnica are drept scop suprimarea excitabilitatii intrinseci a motoneuronilor spinali prin aplicarea de impulsuri extracelulare folosind microfire fine implantate in maduva spinarii. Asa cum au aratat stimularile pe calculator, impulsurile electrice aplicate regleaza potentialul de membrana la nivelul primului nod Ranvier si moduleaza activitatea de ardere crescuta motoneurala dupa leziuni ale maduvei spinarii. Diferite forme de unde au fost testate in stimulari pentru modularea comportamentului de ardere motoneural, inclusiv impulsuri slabe bifazice dezechilibrate si impulsuri puternice de inalta frecventa cu curent alternativ. Efectul acestor impulsuri a variat de la o reducere gradata la blocarea totala a ratei aberant de mare a arderii motoneurale. Primele impulsuri au dezactivat canalele de Na+  la nivelul primului nod Ranvier si reduc conducerea axonala, in timp ce al doilea rand de impulsuri fac canalele Na+  inactive la nivelul primului nod Ranvier si blocheaza conducerea axonala. Aceste impulsuri sunt eficiente chiar si in prezenta raspandirii crescute a modificarilor proprietatilor intrinseci motoneurale intalnite dupa un termen lung la persoane cu leziuni ale maduvei spinarii. Impulsurile propuse ar putea oferi un mijloc de reducere a spasticiatii fara a impiedica activarea musculara prin stimulare volitiva reziduala. Figura 3 prezinta rezultatele preliminare facute in laboratorul nostru demonstreaza efectul acestor impulsuri la nivelul spasticitatii masurat in vivo pe coloana vertebrala a sobolanilor. In timpul acestor impulsuri, forta de intindere a cozii (masura pentru spasticitate), a fost redusa cu aproape 45%.
Campuri electrice
Campurile electrice sub forma de CD sau CA aplicate la nivelul maduvei spinarii prin placi de metal, s-au dovedit, prin stimulari pe calculator, ca ofera un alt mijloc pentru modularea ratei de ardere a motoneuronilor dupa leziuni ale maduvei spinarii. Campurile electrice induc polarizarea diferentiala in diferite structuri ale motoneuronilor si a moduleaza magnitudinea Ca2+PIC a celulelor dentrice, astfel suprimand excitabilitatea lor. Aplicarea impulsurilor electrice ar putea atenua spasticitatea prin reducerea ratelor de ardere motoneurale excesiv de ridicate dupa leziuni ale maduvei spinarii. Aceste impulsuri propuse ar putea fi puse in aplicare prin trecerea curentului electric intre placile de metal folosite clinic pentru a oferi sprijin mecanic coloanei vertebrale dupa leziuni ale maduvei spinarii. Figura 3D arata efectul campurilor electrice de CA lent, aplicate non-invaziv in maduva sobolanilor adulti, la nivelul spasticitatii. In consecinta, tehnicile disponibile pentru gestionarea clinica a spasticitatii ar putea atenua unul sau cateva dintre mecanismele patologice ale maduvei spinarii care contribuie la spasticitate. Avand in vedere originea multifactoriala a spasticitatii, o strategie de succes ar putea necesita, cel mai probabil, de o combinatie de interventii pentru a obtine cel mai bun rezultat clinic.

Concluzie

Spasticitatea care duce la spasm, durere si contracturi este o complicatie secundara debilitanta a leziunii maduvei spinarii. Identificarea potentialelor mecanisme si importanta lor in fiziopatologia spasticitatii este critica pentru priectarea programelor de reabilitare. Patologia spasticitatii care este multifactoriala si se extinde dincolo de reflexul de intindere. Depinde si de tipul, zona si durata leziunii. Modificarea excitabilitatii diferitelor cai de inhibare a fost, istoric, studiatacel mai mult, insa cu interes redus, pana de curand, asupra modificarii excitabilitatii motoneuronilor si interneuronilor. Aceasta ultima modificare pare sa joace roluri critice in manifestarea spasticitatii dupa leziuni ale maduvei spinarii si ar putea deveni tinta unor noi tratamente farmacologice si clinice. Noile interventii cu stimulare electrica, sugerate de stimularile pe calculator, pentru suprimarea excitabilitatii motoneurale, par promitatoare, insa mai multe studii atente, pe modelele animale, sunt necesare pentru a stabili eficacitatea acestei tehnici.

Sursa: ncbi.nlm.nih.gov

Articol tradus de Ana Tomita, voluntar ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.

ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org


Feedback

Parerea ta conteaza!

O NOUA SANSA | O NOUA VIATA urmareste sa schimbe imaginea dizabilitatii in ceva sexy si atragator. Experiente din scaunul rulant.

Informatii pentru paraplegici, tetraplegici si insotitorii lor, pentru cei care au suferit un traumatism de coloana vertebrala sau alte boli invalidante ale coloanei/maduvei spinarii.

Handicapul este o arta. Este un mod ingenios de a trai
Neil Marcus

Copyright © 2019 ProStemCell.org - All rights reserved.

Top Desktop version