O Noua Sansa | O Noua Viata

Switch to desktop

Vezica urinara neurogena

Vezica urinara neurogena Vezica urinara neurogena

Vezica urinara neurogena reprezinta afectarea functiei aparatului urinar inferior, cauzata de o leziune anatomica a inervatiei centrale sau periferice a acestui teritoriu (vezica urinara si aparatul sau sfincterian). Functia vezicala normala necesita interactiunea coordonata a componentelor senzoriale si motorii ale sistemului nervos somatic si autonom.

Exista numeroase cauze pentru disfunctia vezicii neurogene iar simptomele pot varia in functie de cauza. O vezica hiperactiva este cauzata de intreruperi in caile nervoase la nivelul vezicii urinare si apar deasupra osului sacru. Este frecvent asociata cu bolile maduvei spinale, leziunile si defectele tubului neural incluzind spina bifida. Poate de asemeni fi cauzata de tumorile creierului si alte boli cerebrale si de catre bolile nervilor periferici.

Etiopatogenie

Mictiunea normala este un reflex spinal modulat de catre sistemul nervos central care coordoneaza functia vezicii si a uretrei. Vezica si uretra sunt inervate de catre 3 seturi de nervi periferici care origineaza din sistemul nervos autonom si sistemul nervos somatic. Sistemul nervos central este format din creier, trunchiul cerebral si maduva spinarii.

Vezica si uretra sunt inervate de catre 3 seturi de nervi perifericiVezica neurogena este un termen aplicat unei vezici disfunctionale datorita unei disfunctii neurologice care provine in urma unei traume interne sau externe, boala ori leziune.

Daca apare o problema cu sistemul nervos intreg ciclul de evacuare este afectat. Orice parte a sistemului poate fi afectata incluzind creierul, puntea, maduva si nervii. O golire disfunctionala determina simptome diferite variind de la retentie acuta de urina pina la vezica supraactiva sau o combinatie a celor doua.

Leziunile neuronului motor inferior din centrul mictional medular (S1-S4) si ale arcului sau nervos periferic, motor sau senzitiv, vor determina flaciditatea (paralizia) vezicii urinare, care se poate produce in anomalii congenitale (mielomeningocel, spina bifida, absenta sacrului), leziuni medulare traumatice (inclusiv operatorii), vasculare, tumorale, infectioase (poliomielita, zona zoster), neuropatii (diabetul zaharat, tabesul dorsal), postiradiere (denervarea detrusorului, prin fibroza) sau dupa operatii care intereseaza caile arcului reflex (colpohisterectomia largita, rezectia abdomino-perineala arectului, colporafie anterioara etc.).

Leziunea neuronului motor inferior poate fi completa sau incompleta, echilibrata sau neechilibrata (coordonarea dintre vezica si sfincter), si va determina vezica atona, autonoma, ce poate evolua spre vezica paralitica motor sau senzitiv, cand sunt interesate inervatia intramurala sau caile nervoase de legatura.

In raport cu centrul medular, se descriu 2 tipuri mari de vezica neurologica:

  • centrala (spastica, hipercontractila, hipersenzitiva neinhibata), in care vezica va actiona reflex, automat, fiind insotita de spasticitate vezico-sfincteriana, si
  • periferica (flacida, paralitica motor sau senzitiv), in care detrusorul este flasc, cu sfinctere hipotone.

Fiecare din aceste leziuni pot fi complete sau incomplete sau pot fi asociate, mixte (detrusorul este hipoton, iar sfincterul striat este spastic, de tip central), senzitiv si motor.

Leziunile sau bolile maduvei determina vezica spastica. Persoanele care sunt paraplegice sau tetraplegice prezinta spasticitatea extremitatilor inferioare. Initial persoana sufera un soc al sistemului nervos care se inchide, dupa 12 saptamani acesta se redeschide cauzind hiperstimularea organelor afectate - spasticitatea.

Aceste persoane experimenteaza incontinenta. Vezica se goleste prea rapid si prea frecvent. Golirea este similara cu cea din leziunile creierului doar ca sfincterul extern poate prezenta contractii paradoxale. Daca vezica si sfincterul extern devin spastice in acelasi timp, pacientul va resimti dorinta de a urina, dar urina nu va trece.

Simptome

Simptomele vezicii neurogene variaza de la lipsa activitatii detrusorului pana la extraactivitate in functie de statusul insultei neurologice. Sfincterul urinar poate de asemeni fi afectat determinind absenta activitatii sau extraactivitatea sfincteriana. Intreruperile in caile nervoase afecteaza nervii si duc la o pierdere de senzatie si de control si sunt adesea regasite in accidentele vascular cerebrale, boala Parkinson si majoritatea formelor de leziuni spinale. O vezica urinara hiporeactiva este rezultatul de stimulare a vezicii intrerupt la nivelul nervilor sacrali. Acest lucru poate duce la anumite tipuri de interventii chirurgicale pe maduva spinarii, tumori sacrale la spinare sau defecte congenitale. De asemenea, poate fi o complicatie a diverselor boli, cum ar fi sifilisul, diabet zaharat, sau poliomielita.

mecanismul MitrofanoffVezica neurogena determina de obicei mictiune dificila sau imposibila fara folosirea unui cateter sau a altei metode. Astfel cele mai multe tratamente implica crearea unei stome care este continenta si accepta un cateter. Acesta este cunoscut drept mecanismul Mitrofanoff. Un exemplu al acestui tratament este formarea unei pungi Indiana.

Pe durata unei zile o persoana va merge la toaleta de aproximativ 4-8 ori. Vezica urinara este un mod de a depozita urina permitind individului sa presteze si alte activitati mai importante decit mictiunea. Functia vezicala normala consta din 2 faze: umplerea si golirea. In timpul fazei de umplere vezica actioneaza ca un receptacul de presiune joasa in timp ce sfincterul urinar mentine o rezistenta ridicata fata de fluxul urinar pentru a mentine vezica inchisa. In timpul golirii vezica se contracta pentru a expedia urina in timp ce sfincterul urinar se deschide.

Functia stomei poate fi augmentata prin injectarea periodica a toxinei botulinice pentru a relaxa unul dintre cele doua sfinctere implicate in urinarea normala. Efectul este de lunga durata in cazul folosirii toxinei botulinice de tip A fata de cel de tip B.

Diagnostic

Diagnosticul unei afectari neurologice vezicale depinde de o anamneza si un examen fizic (inclusiv neurologic) complete, ca si de folosirea investigatiilor radiologice (UIV, cistouretrografie mictionala, tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara), urologice (ultrasonografie, cistoscopie), urodinamice (uroflowmetrie, cistometrie, profilul presiunii uretrale) si neurologice (electromiografie, potentiale evocate).

Vezica urinara neurogena este diagnosticata prin inregistrarea cu atentie a aportului de fluide si prin masurarea cantitatii de urina ramasa in vezica urinara, dupa urinare (volumul de urina reziduala). Aceasta masurare se face prin drenarea vezicii urinare cu un tub de cauciuc mic (cateter), dupa ce persoana a urinat. Functia renala, de asemenea, este evaluata prin teste de laborator regulate de sange si urina. Aceste masuratori pot ajuta la determinarea modificarilor in conformitate cu vezica urinara, pentru a evalua eficacitatea tratamentului. Doctorii pot privi in interiorul vezicii urinare si in tuburile care duc de la aceasta de la rinichi (uretere). Metoda poate fi utilizata pentru a evalua pierderea de fibre musculare si tesuturi elastice si pot fi extrase unele bucati pentru biopsie.

Forme clinice

In vezica neurogena spastica completa (reflexa centrala sau automata) apar contractii involuntare ale detrusorului, ceea ce duce la reducerea capacitatii vezicale, cu cresterea presiunii intravezicale; aceasta va determina hipertrofia detrusorului si a trigonului, cu instalarea unui pseudo sindrom obstructiv urinar. Si sensibilitatea vezicala va fi afectata, cu perceptia senzatiilor de a urina si de plenitudine vezicala diminuate sau abolite. Tabloul clinic va fi dominat de simptomatologie neurologica, caracterizata prin paralizie spastica, cu hiper-reflexie, si modificari ale sensibilitatii, si urinara, in care bolnavul urineaza involuntar, frecvent, deseori cu dificultate, tonusul sfincterian fiind normal (reflex bulbo-cavernos normal sau hiperactiv). Vezica are capacitate diminuata, dar umplerea ei poate determina reflexe vegetative severe, cu hipertensiune arteriala, bradicardie, cefalee, piloerectie si transpiratii (disreflexie autonoma), iar pentru golire necesita stimularea unor zone reflexogene (pielea abdomenului, coapsei, organelor genitale).

Vezica neurogena spastica incompleta (hipereflexa sau neinhibata) asociaza perceptia normala a senzatiei de umplere a vezicii si eliminarea normala a urinei; deseori insa, mictiunea are un caracter precipitat, uneori involuntar (incontinenta cu imperiozitate mictionala). Examenul neurologic va evidentia leziunea de fond a sistemului nervos central, cu simptomele neurologice, ce predomina, cu reflexe periferice anormale, hiperreflexe etc. si, uneori, cu deficite ale sensibilitatii.

In vezica paralitica (flasca, areflexa sau autonoma) scade tonusul si contractilitatea detrusorului, ceea ce duce la scaderea presiunii intravezicale si cresterea reziduului urinar. Sistemul sfincterian este paralizat, cu semne de atrofie motorie, ceea ce duce la aparitia incontinentei. Din punct de vedere neurologic, se caracterizeaza prin paralizie flasca, reflex bulbo-cavernos absent, scaderea sau chiar abolirea sensibilitatii periferice. Vezica este destinsa suprapubian, cu disparitia senzatiei de a urina; pacientul prezinta incontinenta urinara (prin preaplin) sau mictiunea se produce prin exercitarea unei presiuni suprapubiene (manevra Crédé), iar barbatii nu mai prezinta erectii.

Complicatii

Retentia de urina si refluxul vezico-ureteral, cu uretero-hidronefroza secundara, favorizeaza aparitia infectiei si a litiazei urinare. Infectia urinara poate fi favorizata si de cateterele uretrale, iar calculii secundari stazei si infectiei pot fi favorizati deseori de tulburari metabolice ale calciului, aparute in cazul imobilizarii pacientului prin afectiunea neurologica. Complicatia finala este insuficienta renala, prin obstructia sistemului colector, la care se adauga infectia, ce determina leziuni grave, ireversibile.

Tratament

Medicii folosesc pentru a incepe tratarea vezicii urinare neurogene, incercarea de a reduce intinderea acesteia (distensie) prin cateterism intermitent sau continuu. In cateterizarea intermitenta, un cateter mic din cauciuc, se introduce la intervale regulate (patru-sase ori pe zi) pentru a aproxima functia vezicii urinare normale.

cateterizarea intermitentaPersoanele cu catetere sunt incurajate sa mentina un mare aport de lichide pentru a preveni acumularea de bacterii in urina. Cresterea aportului de lichide, de asemenea, scade concentratia de calciu in urina, minimizeaza cristalizarea de urina si formarea ulterioara de pietre.

Tratamentul vezicii neurogene are drept scop restaurarea activitatii vezicale la presiune scazuta si realizarea unui act mictional cat mai normal. Pentru aceasta va fi necesara asigurarea unei capacitati functionale vezicale bune si un control sfincterian, care sa evite incontinenta sau retentia de urina.

In stadiul de soc spinal (vezica atona), trebuie sa fie instituita imediat o forma de drenaj a vezicii, deoarece hiperdistensia cronica poate leza muschiul neted al detrusorului si limita recuperarea functionala a vezicii.

Cateterismul intermitent, folosind o tehnica strict aseptica, s-a dovedit a fi cea mai buna forma de rezolvare, pentru a evita infectia urinara si complicatiile unui cateter permanent (strictura uretrala, flegmon periuretral, calculi). Pentru a preveni infectia, trebuie sa fie asigurat un aport de lichide de cel putin 2-3 l/zi (100-200ml/ora), pentru ca reduce staza si scade concentratia de calciu in urina, iar drenajul renal si ureteral sunt ameliorate prin mobilizarea frecventa a pacientului.

Pentru vezica neurogena spastica, in functie de capacitatea vezicala, se va urmari declansarea de mictiuni involuntare (stimulare cutanata abdominala). Cand capacitatea vezicala este mica (sub 50-100 ml), este necesara diminuarea contractiilor neinhibate si scaderea ratei mictiunilor involuntare, ce pot conduce la incontinenta; se prefera renuntarea la drenaj permanent prin sonda uretrala, deoarece favorizeaza complicatiile infectioase urinare, si se vor practica (auto) cateterism uretro-vezical intermitent sau derivatii urinare (cutanate sau intestinale), daca apare deteriorarea progresiva a tractului urinar superior.

  • Cateterizarea uretrei la barbati
  • Caterizarea uretrei la femei

Uneori, pacientii pot beneficia de tratament medicamentos, ce determina relaxarea detrusorului, scazand iritabilitatea vezicala si imperiozitatea mictionala: agenti anticolinergici (propantelina, oxibutinina - Ditropan 5 mg de 2-3 ori/zi, bantina 50-100 mg/zi, probantina 50-75 mg/zi si tolterodine - Detrol 2 mg de 2 ori/zi), alfa-adrenergice (efedrina, imipramina), agenti beta-simpaticomimetici (isoprenalina, salbutamol), inhibitori prostaglandinici (indometacin) sau stimulatori ai receptorilor dopaminergici (bromocriptina). Se pot adauga si agenti ce scad rezistenta colului vezical, cum sunt alfa-blocantele (fenoxibenzamina, fentolamina) sau relaxanti ai musculaturii striate (baclofen, diazepam).

In vezica neurogena atona, paralitica, se impune golirea vezicii prin compresiune manuala hipogastrica (manevra Crédé) si, pe cat posibil, reeducarea vezicii, prin provocarea mictiunii la interval de 3-6 ore, pentru a reduce acumularea urinii. Si in acest caz este preferabil sa nu se apeleze la sonda uretro-vezicala permanenta, decat in cazul unui reflux vezico-ureteral important; in rest, este preferabil (auto) cateterismul intermitent, care previne aparitia infectiei urinare.

Gestionarea pe termen lung pentru un individ cu o vezica hiperactiva are ca scop crearea unui reflex de anulare efectiva spontana. Cantitatea de lichid luata este controlata in cantitati masurate. La intervale regulate, in timpul zilei (la fiecare 4 - 6 ore cand aportul de lichide este de 2 pana la 3 litri pe 24 ore), pacientul incearca sa elimine presiunea asupra vezicii urinare. Pacientul poate stimula, de asemenea, anularea reflexelor abdominale care se intind catre sfincterul anal. Cantitatea de urina ramasa in vezica urinara (volum rezidual) este estimata printr-o comparatie a aportului de lichide si in functie de iesiri.

Unele persoane, care nu sunt in masura sa controleze productia de urina (incontinenta urinara), datorita deficientei de tonus a sfincterului, pot beneficia de exercitii de perineu (exercitii Kegel).

Exercitiile Kegel

Chirurgia este o alta optiune de tratament pentru incontinenta urinara. Implantarea chirurgicala a unui sfincter gonflabil este o alta optiune pentru anumiti pacienti. Un cateter urinar este uneori utilizat atunci cand toate celelalte metode de tratare si prevenire a incontinentei au esuat. Utilizarea pe termen lung a unui cateter, aproape ca este inevitabila si duce la unele infectii ale tractului urinar, contribuind la formarea de pietre urinare (calculi). Medicii pot prescrie antibiotice preventiv, pentru reducerea simptomelor.

Cand capacitatea este foarte mica, prin contractii foarte intense, se poate transforma vezica spastica in vezica flasca, prin leziunea neuronului motor inferior sau a arcului reflex, practicindu-se rhizotomie anterioara (T12-S5), neurotomie sacrata (S2-S4) sau injectii subarahnoidiene cu alcool absolut, ce distrug conul medular si coada de cal. Daca leziunile detrusorului sunt avansate, cu diminuarea marcata a capacitatii vezicale, se pot practica operatii de marire a vezicii urinare, prin enterocistoplastie (intestin subtire sau colon), asociate cu interventii la nivelul sfincterului striat spastic (sfincterotomie endoscopica sau sectionarea nervului rusinos la nivelul spinei ischiatice, etc.).

implantarea unui sfincter artificialCand distensia vezicii urinare este favorizata de un obstacol subvezical se poate practica rezectia colului vezical sau al unui adenom de prostata disectaziant, iar cand obstructia este datorata contractiei spastice a sfincterului striat, se poate face sectionarea endoscopica a acestuia (sfincterotomie externa) sau blocarea prin infiltratie cu novocaina a nervului rusinos. Incontinenta urinara completa prin incompetenta sfincteriana poate fi rezolvata prin implantarea unui sfincter artificial. Alternativ, se pot implanta electrozi, pentru neurostimularea selectiva vezico-sfincteriana (pacemaker vezical), cuplati la un receptor subcutanat, iar functia dorita (continenta sau evacuare) poate fi selectata de la exterior.

Medicatia ce stimuleaza detrusorul, crescand contractilitatea acestuia, este reprezentata de agenti colinergici (carbachol, betanecol 25-50 mg p.o. de 3-4 ori/zi, urocolina 5-10 mg p.o., mecholyl 10-20 mg s.c.), anticolinesterazice (distigmina, prostigmina - Miostin), prostaglandine E2, F2A si agenti beta-blocanti (propranolol), iar cresterea rezistentei colului se poate realiza prin agenti alfa-simpaticomimetici (efedrina, imipramina, fenilefrina sau fenilpropanolamina).

Tratamentul complicatiilor include, in cazul pielonefritei, antibioterapia agresiva, pentru a preveni pierderea functiei renale. Tratatmentul epididimitei presupune, alaturi de antibioterapia adecvata, repausul la pat si elevarea scrotala, eventuala inlocuire a sondei uretrale permanente cu un cateter suprapubian; rareori, este necesara ligatura deferentului.

Litiaza vezicala sau reno-ureterala va beneficia de metodele de rezolvare a acesteia (litotritie endoscopica vezicala, ESWL, ureteroscopie retrograda, NLP). Daca apar simptomele disreflexiei autonome, declansate de hiperdistensia vezicii, se indica cateterizarea imediata, care scade de obicei prompt tensiunea arteriala. S-a demonstrat ca nifedipina, administrata oral (20 mg) cu 30 de minute inainte de cistoscopie, reduce severitatea acestui sindrom, iar efectul hemodinamic acut poate fi rezolvat cu un agent blocant ganglionar parenteral sau cu alfa-blocante.


Mai multe din această categorie: « Durerea cronica Incontinenta urinara »

1 comentariu

  • MARI CONSTANTIN

    BUNA, MA NUMESC MARI, AM VEZICA NEUROGENA ATONA SI AM AFLAT CA SE POATE IMPLANTA LANGA COLOANA UN DISPOZITIV CU STIMULI ELECTROMAGNEICI? O SOLUTIE?

    MARI CONSTANTIN Miercuri, 29 Mai 2013 17:55 Link la comentariu

Lasa un comentariu

Aboneaza-te la newsletter-ul nostru completand formularul de mai jos:

O NOUA SANSA | O NOUA VIATA urmareste sa schimbe imaginea neplacuta a dizabilitatii in ceva sexy si atragator. Experiente din scaunul rulant.

Informatii pentru paraplegici, tetraplegici si insotitorii lor, pentru cei care au suferit un traumatism de coloana vertebrala sau alte boli invalidante ale coloanei/maduvei spinarii.

Handicapul este o arta. Este un mod ingenios de a trai
Neil Marcus

Copyright © 2014 ProStemCell.org - All rights reserved.

Top Desktop version