O Noua Sansa | O Noua Viata

1. Traumatismul vertebro-medular

Se poate spune ca, de cele mai multe ori intreaga evolutie, ori soarta unui accidentat vertebro-medular depinde de primele gesturi de asistare la locul traumatismului; multe din gesturile imprudente (cum ar fi de ex. ridicarea bolnavului in pozitie "de sedere") pot provoca in mod secundar lezarea maduvei prin pliere, sectiune partiala ori totala, elongare, sectiuni si/sau obstructii vasculare cu ischemierea teritoriului medular tributar etc. Altfel privit, o tehnica neadecvata de prim ajutor la locul accidentului, poate transforma o forma traumatica fara repercursiuni medulare deci recuperabila intr-una irecuperabila adaugand, prin gesturi intempestive, la leziunile initial localizate pe formatiuni osoase dure, fara deplasare, cu efecte compresive pasagere, ori tratabile asupra maduvei cum ar fi: edeme, congestie, hematoame si unele grave, de la inceput irecuperabile. Aceste "leziuni adaugate" in focar se pot produce prin lezarea suplimentara a maduvei si/sau angajarea elementelor nobile (radacini nervoase, vase nutritive importante), intre fragmentele de fractura - in deplasare. Astfel, traumatismele vertebro-medulare de gravitate medie si sub medie, gesturile primulul ajutor daca sunt adecvate, pot limita leziunile la un efect traumatic recuperabil conservandu-le la intinderea lor initiala, sau le pot extinde prin mobilizari nepermise anuland orice posibilitate de recuperare.

Se citeaza cazul unui tanar suferind un traumatism cervical soldat cu tetraplegie (prin imersia intr-un bazin cu apa de mica adancime a fost salvat de sora lui care, respectand conditia esentiala a primului accident "de a nu mobiliza segmentul traumatizat" mentinandu-i pozitia in care l-a gasit strict nemiscata pana la sosirea dispozitivului de imobilizare timp de 1 ora. Astfel interventia neurochirurgicala de rahisinteza urmata de tratament de recuperare a putut restabili recuperarea totala pana la nivelul unor performante sportive. In acest caz s-a stabilit (ca si in multe altele) ca mobilizarea initiala a segmentului ar fi putut produce leziuni extinse sau sectiuni intre capetele de fractura "in deplasare", facand ulterior imposibila recuperarea. Nerespectarea conditiei de imobilizare a segmentului cervical si/sau dorso-lombar dupa caz, poate face ca leziuni initiale soldate cu pierderi de motricitate si sensibilitate partiale sau globale, recuperabile sa devina definitive. Adancirea leziunii medulare pana la transectiune este posibila prin simpla miscare de "translatie" pe care suprafetele articulare a doua corpuri vertebrale o suporta la primul gest de incercare a sustinerii capului si/sau trunchiului "in ridicare". Cu precizarea ca transportarea accidentatului in pozitie "asezat" este total contraindicata, insistam asupra pericolului ca prin manevrele de prim ajutor necontrolate, sa se amplifice efectul prin extinderea leziunilor de la nivelul axului vertebral (vertebre, elemente artro-musculo-ligamentare) la elementele "nobile", ale nevraxului (maduva, radacini nervoase si pachete vasculare corespunzatoare).

Pentru aceasta este recomandabil, in primul rand, de a se respecta pe cat posibil asezarea bolnavului in pozitia - in ax - a coloanei, fixata pe un plan dur si transportul bolnavului culcat pe spate, cu gatul fixat in guler rigid, inalt fixat pe umeri.

1.1. Modalitati traumatice

Ca o prima consideratie asupra efectului unui traumatism asupra maduvei, se precizeaza faptul ca maduva spinarii este flexibila in limitele spatiului continut in canalul medular si se adapteaza flexibilitatii normale ale coloanei vertebrale, dar nu este si extensibila, ceea ce inseamna ca orice extindere a spatiilor intervertebrale o poate vatama. Efectele traumatismului vertebral asupra maduvei se pot produce cu sau fara leziuni osoase. Astfel afectarea severa a maduvei este posibila si numai la fortarea unghiurilor normale de miscare ale segmentelor vertebrale: flexie, extensie, rasucire sau la presiunea suportata la caderea in cap, sau in sezut. In aceste cazuri leziunile medulare se situeaza la nivelul de cumulare a liniilor de forte ce produc traumatismul, forte contuzive cu afectare functionala asupra maduvei.

Intrucat functiile normale se pastreaza deasupra nivelului leziunii, toate efectele traumatismului se manifesta sub nivelul de afectare medulara si determina intreaga patologie posttraumatica.

Patologia vertebro-medulara posttraumatica se poate complica prin gesturi intempestive - initiale in cadrul manevrelor de "prim ajutor", dupa cum se poate usura sau diminua cand acestea sunt corecte si menajeaza maduva. De aceea traumatismul vertebro-medular ocupa un loc aparte in traumatologie, detasandu-se de traumatologia ortopedica in general, prin multiplele forme de patologie pe care le angajeaza afectarea medulara - cum ar fi: disfunctii respiratorii, renale, cardio-vasculare, digestive, in care recuperationistul trebuie sa manifeste cunoastere si siguranta.

In cadrul primelor masuri de ajutor se impune o orientare sumara asupra nivelului vertebral al traumatismului, care se apreciaza dupa prezenta mobilitatii active si a sensibilitatii in membre. Lipsa acestora in cele patru membre orienteaza asupra nivelului cervical al leziunii; aceasta situatie impune imobilizarea globala a accidentatului cu capul in pozitia "gasita" pana la aplicarea gulerului de imobilizare - guler tip Philadelphia sau rulou rigid improvizat (in cel mai rau caz) din materiale dur-elastice, care poate sa mentina stabila distanta mentou-manubriu sternal si occiput-proeminenta C7 (apofiza "proeminenta", spinoasa a celei de a 7-a vertebra cervicala); manipularea fara indemanare a traumatizantului vertebral, in stare de inconstienta este periculoasa mai ales in blocajul respirator. De aceea bolnavului inconstient i se va asigura pozitia laterala, evitand opercularea epiglotica prin caderea limbii (situatie cunoscuta popular prin expresia "isi inghite limba").

In plus pentru traumatizatul cerebral care prin soc spinal intra imediat in tulburare majora de termoreglare, trebuie avuta in vedere incalzirea corpului cu sticle calde, paturi in sezonul rece sau racirea in sezonul cald.

Pentru situatiiie in care lipsa mobilitatii active si a sensibilitatii se constata numai la membrele inferioare, se aplica direct pozitia culcat pe spate pe plan dur.

Asezarea, mai precis, plasarea accidentatului pe planul dur, atat in cazul afectarii segmentului cervical (dupa aplicarea gulerului de imobilizare), cat si direct pentru afectarea celorlalte segmente (dorsal, lombar si/sau sacro-coccigian) se face printr-o singura si simpla manevra de "rulare" a trunchiului pana la pozitia "culcat pe spate", urmarind a pastra strict paralele liniile imaginare ce unesc umerii si soldurile. Intr-o exprimare plastica aceasta manevra s-ar putea numi rulare "in tavalug" si nu "in tirbuson", ultima fiind contraindicata caci presupune modificarea paralelismului intre cele doua linii imaginare, favorizand "secusarea" maduvei la locul fracturii.

Pozitia de "culcat pe spate" pe plan dur in care se va transporta bolnavul, poate fi asociata si cu masuri suplimentare cu rol terapeutic, recunoscute ca prima faza a tratamentutui = terapia posturala.

Una dintre aceste masuri care s-au dovedit utile inca din acesta faza de evolutie a unui traumatism vertebral, este aplicarea unui mic rulou sub genunchi, care, in eventualitatea interceptarii in accident a segmentutui lombar, asigura delordozarea (stergerea lordozei lombare si inlocuirea ei cu rectitudine lombara), in masura sa asigure limitarea alunecarii anterioare a vertebrei traumatizate, sau sa evite antelistezis posibil in timpul transportului, cand nu se corecteaza lordoza fiziologica la asezarea "culcat pe spate".

Masurile de prim ajutor si gesturite obligatorii expuse pana aici nu pot preintampina in totalitate ci cel mult, limita efectele traumatice la leziunile produse initial, asa incat profilaxia acestor accidente ramane cea mai importanta masura in diminuarea traumatismelor vertebro-medulare.

Evitarea situatiilor care expun la traumatisme vertebro-medulare este esentiala si posibila avand in vedere ca multe din aceste situatii pot fi prevazute prin educatie, cunoastere tehnologica a diferitelor activitati si reguli de protectie din multiple medii, agricole, transporturi, mediu acvatic (imersie in apa, accidente "de barca", agricole, rutiere, industriale - sporturi, caderi de la inaltime etc...).

Intelegerea acestor aspecte cu totul generate de traumatologie este necesara in incercarea de a reduce incidenta traumatismetor vertebro-medulare, pentru care strategia prevenirii lor impune constientizarea incidentei si frecventei in functie de tipul de accident; astfel, accidentele datorate plonjarii in apa de mica adancime comporta cel mai mare risc de afectare medulara in segmental cervical soldat cu tetraplegie si in acelasi timp, tipul de accident care poate fi prevenit, fiind previzibil in cazul bazinelor, ori a cursurilor mici de rauri.

Mergi sus

2. Diagnostic si forme traumatice in T.V.M.

In diagnosticul "de recuperare" al traumatismului vertebro-medular, se comporta doua componente fiziopatogenice:

• componenta lezionala;
• componenta functionala.

Daca prima componenta reprezinta predilect obiectivul terapeutic al actului neuro-chirurgical, cea de a doua componenta functionala constituie obiectivul terapeutic al programului de recuperare.

Alcatuirea adecvata a programului de recuperare este strict dependenta de diagnosticul corect de care depinde alegerea mijloacelor terapeutice si reusita programului. Relatia directa intre nivelul si gradul lezional, pe de o parte, si aspectul clinico-functional pe de alta, impune o buna cunoastere si interpretare a manifestarilor clinice.

In practica recuperarii traumatologice vertebro-medulare, este importanta stabilirea exacta a nivelelor functionale raportate la nivelele neurologice. De aceea, pentru orientarea obiectivelor si mijloacelor terapeutice in alcatuirea programului de recuperare se stabilesc repere de diagnostic dupa:

2.1.Traumatism

In functie de brutalitatea, nivelul si gradul prinderilor lezionale, traumatismul poate fi:

2.1.1. Traumatism complet:

Termenul este acceptat cand se constata clinic absenta functiei motorii si/sau senzitive,in segmentul sacrat inferior (ex: tuseul anal nu deceleaza functia motorie si senzitiva de la acest nivel - comanda de strangere a orificiului anal si senzatia de atingere raman fara raspuns).

2.1.2. Traumatismul incomplet:

Termenul este acceptat daca se descopera o conservare a functiei senzitive si/sau motorii in segmentul sacrat cel mai de jos ceea ce include si conservarea unor functii senzitive si/sau motorii sub nivelul neurologic al leziunii.

2.2. Nivelul lezional

Complexitatea leziunii rezultata din traumatismul vertebro-medular impune, de regula, interceptarea functionala pe trei nivele si anume:

2.2.1. Nivelul neurologic

Presupune segmentul cel mai caudal al maduvei spinarii care conserva/prezinta functia neurologica normala, motorie si senzitiva - pe ambele parti ale corpului. Pentru intelegerea interpretarii corecte a nivelului neurologic trebuie sa amintim ca repartitia segmentelor nervoase in teritoriile musculare (fiecare muschi primeste inervatie din doua segmente - supraiacent si subiacent). In acelasi timp inervatia radiculara a tegumentului se caracterizeaza prin faptul ca fiecare dermatomer este inervat de catre terminatiile nervoase periferice a trei nervi spinali.

Astfel repartitia teritoriala a fiecarui segment modular prin nervii sai motorii si senzitivi impune identificarea a patru segmente diferite, adica L (stanga) senzitiv si R (dreapta) senzitiv si respectiv L motor si R motor.

Pentru evitarea confuziilor este necesara inregistrarea segmentelor separat.

2.2.2. Nivelul senzitiv

Folosirea schemei de nivel senzitiv, in stabilirea deficitului functional prin denervare trebuie sa tina seama de repartitia nervilor spinali (corespondenti mielomeric nivelului lezional) in fiecare dermatomer. Stiindu-se ca acesta este inervat de catre terminatiile periferice a 3 nervi spinali, termenul de "nivel senzitiv" se refera la nivelul cel mai caudal al maduvei spinarii, care conserva/prezinta functie senzitiva normala pe ambele parti ale corpului.

2.2.3. Nivelul motor

Se defineste dupa acelasi principiu dar referitor la functia motorie. Se inlelege ca pentru refacerea miscarii unui segment, definitorie este decelarea precoce a "restantului functional" motor - intrucat solicitarea acestuia intr-un program adecvat elimina riscul pierderii valorilor lui functionale prin inutilizare.

Pentru un bilant neurologic sigur care sa evite "scaparile" in determinarea acestor "niveluri", se recomanda determinarea prin examinare reprezentativa si cuprinzatoare. Astfel, inter-determinismul functional senzitivo-motor impune ca pentru o examinare orientativa sa se utilizeze examinarea muschilor "reprezentativi" ai fiecarui miotom, denumiti si muschi "cheie".

Se inregistreaza astfel 20 "muschi cheie" la fiecare din cele 10 miotoame de pe stanga si de pe dreapta corpului, reprezentative pentru miotoamele: C5 - C6 - C7 - C8 - D1 si L2 - L3 - L4 - L5 - S1.

2.2.4. Nivelul osos

Completarea diagnosticului clinic cu diagnosticul de "nivel osos". El se refera la nivelul la care, prin examinarea radiografica, se descopera cea mai grava leziune vertebrala, care poate angaja distructii sau afectari partiale medulo-neurale. Intinderea si forma leziunilor vertebrale (luxatii, fracturi) orienteaza de la inceput asupra conduitei terapeutice, existenta lor conducand la rahisinteza. Cu precizarea ca afectari medulare traumatice de tip contuzie sunt posibile si fara leziuni osoase, se apreciaza ca determinarea nivelului osos este o componenta obligatorie in diagnosticul complet al traumatismului vertebro-medular.

2.3. Senzatia sacrala

Se obtine prin examinarea clinico-functionala pentru decelarea functiei senzitivo-motorii tributare zonei sacrate - senzatia sacrala.

O prima orientare clinico-functionala se poate realiza prin verificarea sensibilitatii la nivelul jonctiunii cutaneo-mucoase din zona anala si a senzatiei anale profunde; metoda se practica prin tuseu rectal, in timpul caruia examinatorul percepe contractia voluntara a sfincterului anal extern.

2.4. Forme clinico-traumatice

2.4.1. Traumatismul incomplet

Descoperirea conservarii functiei senzitive si/sau motorii (sub nivelul neurologic) echivaland cu prezenta "senzatiei sacrale" la examinarea digitala, defineste traumatismul incomplet.

2.4.2. Traumatismul complet

Se defineste cand la examinarea digitala functia senzitiva motorie este absenta.

2.4.3. Zona de conservare partiala ZPC

Reprezinta zona miotomala si dermatomala situata sub nivelul neurologic, dar care conserva sensibilitate si motricitate de diferite grade, avand teritorii care au ramas partial inervate. Descoperirea unei functii senzitive si/sau motorii deteriorata sub segmentul normal cel mai de jos, reprezinta, in general, "restant functional" inutilizabil care, desi se defineste numai pentru traumatismele complete, are valoarea lui in urmarirea evolutiva in actul recuperarii. Pentru apreciere se procedeaza la inregistrarea datelor rezultate din testarea functionala a cel putin 3 mielometre, atat pentru partea dreapta, cat si pentru partea stanga.

---

Mergi sus

3. Examinarea neurologica

Cuprinde o serie de elemente necesare determinarii nivelurilor (senzitive si motorii), neurologice, furnizand date pe baza carora se alcatuiesc "scoruri". Acestea caracterizeaza gradul functional motor si senzitiv, determinat de traumatismul complet sau incomplet.

Examinarea neurologica are intotdeauna doua componente - motor si senzitiv. Ea cuprinde determinari obligatorii, necesare si altele (desi recomandabile) optionale. Pentru declararea scorurilor se folosesc elementele de examinare necesare atat pentru determinarea senzitiva si motorie, cat si pentru determinarea tipului de traumatism, complet si incomplet.

Pentru integrarea sau amanuntirea descrierii clinice la un pacient se folosesc si examinarile optionale.

In situatiile unor traumatisme asociate (traumatisme cranio-cerebrale, leziuni de plex brahial, fracturi de membre) care fac imposibila o examinare neurologica complexa, se determina si nivelul neurologic cat mai precis posibil. Nu trebuie sa se omita faptul ca totusi un traumatism, mai ales rutier, poate fi complex si ca in impactul la sol se poate produce o marire exagerata a spatiului dintre gat si umar - cum este aratat in figura - ceea ce produce (prin brutalitatea impactului) leziuni de intindere pe scalen sau chiar smulgeri de radacini.

Bilantul lezional la aceste cazuri se face prin evolutie, urmand ca prin examinari ulterioare sa se obtina si scorurile sensitive si motorii necesare apreciere gradului de deteriorare.

3.1. Examinarea senzitiva

Stabilirea nivelului senzitiv se face prin scoruri senzitive.

Examenul senzitiv urmareste :

• a) Receptarea senzatiei dureroase prin inteparea cu acul in punctele "cheie" ale fiecarui dermatom, atat pentru partea dreapta cat si pentru partea stanga (figura de mai jos).
• 2 dermatoame x 2 parti = 56 puncte in total

• b) Receptarea atingerii = sensibilitate superficiala, pe aceleasi puncte "cheie".

3.1.1. Elemente optionale

La evaluarea clinico-functionala a unui traumatism vertebro-medular pot fi folosite si elemente optionale ale functiei senzoriale cum ar fi: simtul pozitiei (segment membru) sau durere profunda (la apasare). Pentru orientare se recomanda examinarea la extremitati (dreapta, stanga) a degetului mare si aratatorului, si se noteaza cu urmatoarea scara senzoriala: absent, deteriorat, normal.

3.1.2. Calculul scorului

Testarea se practica pe dermatoame, bilateral, dreapta-stanga si se coteaza in scoruri (1 punct pentru hipoestezie, si 2 puncte pentru normoestezie, incat pentru situatia conservarii unei sensiblitati dureroase si/sau superficiale normale se poate insuma cate un scor de maximum 112 puncte. Acesta rezulta din punctarea maxima (2) a fiecaruia dintre cele 28 dermatoame (schema alaturata) si insumarea lor.

In urmarirea evolutiva sub tratament de recuperare, scorurile senzitive furnizeaza un mijloc de evaluare obiectiva a transformarii functiei senzitive.

Examinarea senzitiva furnizeaza date pentru determinarea nivelului neurologic, a zonelor de conservare partiala si gradul de deteriorare.

3.1.3. Repere necesare

Examinarea senzitiva de baza se realizeaza pe puncte "cheie" edificatoare pentru fiecare nivel lezional, dupa cum percepe senzatia pe:

- protuberanta occipitala	C2
- fosa supraclaviculara	C3
- articulatia acranioclaviculara	C4
- fosa antecubitala, lateral	C5
- police	C6
- medius	C7
- auricular	C8
- fosa antecubitala, medial	D1
- varful axilei	D2
- spatiul intercostal SICS3	D3
- spatiul intercostal SICS4, linia biacromiala	D4
- spatiul intercostal SICS5 (mijlocul D4-D6)	D5
- apendice xifoid	D6
- spatiul intercostal SICS7 (intre D6 si D8)	D7
- spatiul intercostalSICS8 (intreD8 si D9)	D8
- spatiul intercostal SICS9 (intre D9 si D10)	D90
- ombilic	D10
- spatiul intercostal SICS11 (intre D10 si D12)	D11
- ligament inghinal (mijloc)	D12
- jumatatea distantei T12 - L2	L1
- jumatatea coapsei anterior	L2
- medial, diafiza distala a femurului	L3
- maleola mediala	L4
- artic. metatarso-falangiana fata dorsala	L5
- calcai lateral	S1
- fosa poplitee - medial	S2
- tuberozitatea ischiatica	S3
- perianal	S4/S5

3.2.Examinarea motorie - scoruri motorii

Determinarea nivelului motor se bazeaza pe sistemul clasic de testare musculara din scara valorica functionala a muschiului testat de la "0" – "5" + NT (netestabil).

Testarea se practica pe miotoame - dublu (dreapta, stanga). Apoi valorile se insumeaza pe miotoame, rezultand scorul final (scorul unic motor insumat). Acesta ofera posibilitatea orientarii obiective asupra transformarii functiei motorii si a evolutiei sub tratament, si este determinata de nivelul neurologic (nivel motor), zona de conservare partiala si gradul de deteriorare medulara.

3.2.1. Elemente necesare - Examinarea prin procedeu util/sintetic de determinare a nivelului motor.

Procedeul porneste de la structura metamerica a distributiei fiecarei radacini nervoase (corespunzand unui segment motor) pe mai multi muschi, dupa cum si majoritatea muschilor sunt inervati de mai mult de un segment nervos (de obicei doua segmente).

De aceea, prin practica, s-a ajuns la alegerea unor "muschi cheie" ca reprezentativi pentru fiecare segment modular, incat cotarea unui muschi cu valoare functionala slabita are semnificatia prezentei inervatiei unui segment si absenta inervatiei celuilalt segment.

Astfel se considera - conventional - o valoare functionala de cel putin "3" pentru muschiul care prezinta intacta inervatia provenita din segmentul cranial; in aceasta situatie, muschiul cheie, situat in pozitia imediat superioara trebuie sa prezinte la testare, o valoare functionala de 4 sau 5 ceea ce are semnificatia conservarii integrate a inervatiei din cele doua segmente care participa la inervarea muschiului testat.

Conditia esentiata a unei concluzii reale privind nivelul motor este cunoasterea si aplicarea corecta a metodei de testare; o testare corecta trebuie sa ia in considerare factorii de eroare si sa determine precis daca un muschi cotat cu cel putin "4" este complet inervat. Astfel, o serie de factori care pot inhiba miscarea (cum ar fi durerea, pozitia pacientului, hipertonicitatea inutilizarea completa a muschiului testat) pot conduce la rezultate eronate. Examinatorul trebuie sa se asigure ca a eliminat posibilitatea interventiei in timpul testarii a unuia dintre factorii amintiti, sau ca miscarea comandata, pentru testarea unui muschi, nu este suplinita ori camuflata de interventia altuia. De altfel alegerea "muschilor cheie" incearca sa inlature toti acesti factori de eroare la care asigurarea unor conditii de testare (acelasi examinator, in aceeasi pozitie, acelasi mediu aceeasi temperatura, etc.), pot asigura concluziile unui diagnostic corect al nivelului lezional, ca rezultat al executarii miscarilor "curate" la testare si a eliminarii maxime posibile a factorilor de eroare, care se pot asocia in timpul testarii.

Astfel gradul "4" al valorii functionale la testarea unui muschi, poate fi considerat normal numai cand pacientul dezvolta efortul complet pentru executarea miscarii comandate de examinator, iar acesta s-a asigurat de eliminarea factorilor de eroare.

In final, "Nivelul motor" este definit de "muschiul cheie" reprezentand miotomul cel mai de jos plasat, cu o valoare functionala de cel putin "3", cu conditia ca muschii cheie reprezentati de segmentul imediat supraiacent sa fie considerat normal (valoare functionala 4 sau 5).

Se procedeaza astfel: se repereaza muschii "cheie" cate doi, (unul pe stanga si unul pe dreapta), pentru fiecare din cele 10 miotoame, si se noteaza valoarea functionala (forta) gasita dupa scara celor 5 valori:

• 0 = paralizie totala;
• 1 = contractie palpabila la tendon sau usor vizibila;
• 2 = miscare activa eficace, care deplaseaza segmentul fara a reusi insa invingerea ravitatiei;
• 3 = miscare activa completa, care deplaseaza segmentul in amplitudine maxima si impotriva gravitatiei;
• 4 = miscare completa activa impotriva gravitatiei la care se adauga o rezistenta usoara deplaand segmentul la amplitudine maxima;
• 5 = valoarea normala – aceeasi deplasare in amplitudine maxima cu rezistenta maxima;
• NT = netestabil;

Utilizand scara valorica functionala prezentata, se examineaza "muschii cheie" alesi datorita inervarii lor de catre segmentele indicate, si posibilitatii lor de abordare directa in testarea clinica utilizata in decubit dorsal. Astfel, pentru fiecare segment radicular s-a ales un "muschi cheie" - reprezentativ, care se va testa, dupa cum urmeaza:

• C5 - Biceps (din flexorii cotului)
• C6 - Lungul si scurtul extensor radial al carpului (extensia pumnului) C7 - triceps brahial (flexia cotului - in pozitie de supinatie)
• C8 - Flexor profund al degetelor - reprezentativ pentru testarea flexorilor degetelor I-II-III
• D1 - Abductia degetului mic (abductorul degetului mic inervat exclusiv D1)
• L2 - Iliopsoas - reprezentativ in flexia soldului - cu inervatie integra la nivel L2
• L3 - Cvadriceps - extensia genunchiului
• L4 - Tibial anterior (flexia dorsala a gleznei)
• L5 - Extensor lung al halucelui + extensia degetelor
• S1 - Flexia plantara a gleznei (tricepsul sural)

Testarea musculara se executa bilateral.

Se procedeaza suplimentar la examenul anal, in care examinatorul poate percepe sau nu contractia voluntara ridicatorului anal. Rezultatul examenului (notat cu DA sau NU), permite aprecierea tipului de leziune completa sau incompleta.

3.2.2. Elemente optionale

La examinarea motorie pentru evaluarea T.V.M. se recomanda si examenul altor muschi, la care in ordinea importantei se foloseste: testarea diafragmului, a deltoidului, a schio-gambierilor.

Testarea acestor muschi se apreciaza orientativ fara a intra in determinarea scorurilor. Forta lor se noteaza in functie de apreciere ca absenta, slaba sau normala.

3.2.3. Aprecierea nivelului functional raportat la nivel neurologic

Nivel neurologic C4

Muschii "cheie":

• Diafragma;
• Trapezul superior

Miscari restante:

• extensia cu inflexiune homolaterala;
• rotatia controlaterala a capului si a gatului.

Nivel neurologic C5

Muschi "cheie":

• Deltoid;
• Biceps;
• Supinator - + rotatorii umarului (nefigurati)

Miscari restante:

• controlul umarului;
• flexia cotului;
• supinatie - centura scapulara instabila.

Nivel neurologic C6

Muschi "cheie":

• Extensorii pumnului;
• Pronator rotund;
• Pectoralul mare.

Miscari restante (functional):

• control scapular (stabil, umar stabil;
• pronatia antebratului;
• extensia pumnului;
• apucarea – cu tenodeza.

Nivel neurologic C7

Muschi "cheie":

• Triceps;
• Dorsalul mare;
• Extensorii degetelor;
• Flexorul pumnului;
• Pectoralul mare.

Miscari restant-functionale:

• extensia pumnului;
• flexia pumnului;
• extensia degetelor.

Nivel neurologic C8 – T1

Muschi "cheie":

• Interososi;
• Lombricali;
• Muschi emisfera tenara si hipotenara

Miscari suplimentare (restante):

• flexia degetelor;
• abductia si adductia degetelor.

Mergi sus

4. Scoruri - utilizare si aprecieri

Calculul scorurilor se face separat pe nivele senzitive si motorii

4.1. Scorul senzitiv

Se apreciaza dupa decelarea nivelului senzitiv prin examenul clasic al sensibilitatii, care presupune perceperea senzatiei dureroase la inteparea cu acul si perceperea senzatiei de atingere superficiala cu un smoc de vata sau o foita de hartie.

Se testeaza astfel fiecare dermatom pentru care se inregistreaza in total 4 cotatii (2 pentru stanga si 2 pentru partea dreapta). Se insemneaza apoi aceste cotatii pentru ambele parti ale corpului. Numarul care rezulta reprezinta scorul senzitiv (la atingerea usoara SA si intepatura de ac SI).

Scorurile senzitive SA si SI sunt folosite pentru aprecierea obiectiva a urmaririi evolutive sub tratamentul de recuperare; ele reprezinta componenta senzitiva (nivelul senzitiv) in determinarea nivelului neurologic, a zonelor de conservare partiala si a gradului de afectare.

Aprecierea evolutiva a scorurilor comporta un rol aparte la decelarea zonelor de conservare partiala care pot fi folosite ca "repere" pentru tratamentul de recuperare, in recunoasterea efectelor recuperatorii, incat declansarea unor senzatii pe aceste teritorii pot fi cultivate ca semnale pentru functii aparent pierdute. Un exemplu in acest sens ar putea oferi recunoasterea momentului de umplere a vezicii urinare cu aparitia unor senzatii de usturime, furnicatura, "mancarime", arsura, etc. ... intr-un teritoriu cu scor senzitiv prezent, aparent inutil sau inutilizabil (tehnica dezvoltata la cap. "Recuperarea actului mictional").

4.2. Scorul motor

Aprecierea scorului motor se face dupa acelasi sistem testand dupa cum s-a aratat pe scara valorilor functionale, clasic, de la "0" la "5" pe fiecare miotom din dreapta si din stanga corpului, cifrele inregistrate ca valoare functionala a muschilor reprezentativi fiecarui miotom, sunt insumate pentru fiecare parte a corpului si totalizate in final intr-un singur scor insumat, reprezentand scorul motor.

Scorul motor reprezinta un mijloc obiectiv de apreciere evolutiva sub tratament de recuperare si constituie un reper numeric de documentare a transformarilor functiei motorii. El reprezinta in acelasi timp componenta motorie pentru determinarea nivelului neurologic (nivelul motor), zona de conservare partiala si gradul de afectare. Scorul motor orienteaza asupra posibilitatilor de recuperare compensatorie a restantului functional, diminuand efectele deteriorarilor.

4.3. Date tehnice suplimentare

Dupa cum se cunoaste fiecare radacina nervoasa se distribuie, in cadrul aceluiasi segment medular la mai multi muschi; la randul lor, majoritatea muschilor nu primesc inervatia de la o singura radacina nervoasa ci in general de la doua radacini. Asadar, fiecare "muschi cheie" desemnat pentru a fi reprezentativ la examinare pentru segmentul medular respectiv, demonstreaza integritatea acestuia numai daca raspunde puternic. Daca raspunsul muschiului la examinare este "slab" are semnificatia conservarii doar a unei radacini din inervatia lui; intreruperea inervatiei prin cealalta radacina are semnificatia anularii raspunsului fibrelor musculare (din componenta muschiului tesat), care si-au pierdut inervatia.

In mod practic se procedeaza astfel: daca la testare raspunsul muschiului (contractia comandata) este de valoare functionala "3" pe scara celor 5 grade ("0-5"), inervatia imediat supraiacenta intacta, situatie in care "muschiul cheie" al radacinii intacte (imediat supraiacente, situate cranial) trebuie sa prezinte valoarea "5"; aceasta are semnificatia integritatii ambelor radacini din inervatia componenta. Avand in vedere faptul ca un muschi cu raspuns aparent "normal" poate apare la testare cu valoarea functionala "4", trebuie sa se ia in considerare posibilitatea interventiei in timpul testarii a unor factori asociati pe care examinatorul trebuie sa-i ia in calcul, cum ar fi: componenta hipotrofiei "de inutilizare" care intervine, de regula, posttraumatic, factorul de inhibitie ocazionala sau reactiva ori simpla retinere volitiva ori nevolitiva de "a da tot" sau a declansa maximum de contractie. Examinatorul trebuie sa verifice eliminarea tuturor factorilor de eroare si, in plus, sa se asigure ca anatagonistii muschiului testat nu sunt spastici si "nu tin miscarea".

Dupa eliminarea tuturor factorilor "de eroare" care pot interveni in testare, muschiut testat cu valoare functionala "4" poate fi considerat cu inervatie integra, ceea ce reprezinta conservarea ambelor radacini care participa la inervatia lui (supra si subiacenta).

De ex: cotarea valorii functionale "4" (sau 5) extensia pumnului (reprezentanta ca "muschi cheie" pentru radacina C6 executata de scurtul si lungul extensor radial al carpului), in timp ce extensorul cotului (muschi "cheie" pentru radacina C7 = triceps) apare la valoare functionala "3" , se conclude integritatea radacinii C6 si posibila afectare a radacinii C7. Pentru asigurarea nivelului lezional trebuie testat si muschiul "cheie" subiacent adica flexorul profund degete I-II-III, apartinand radacinii C8 (D1). Daca testarea arata "0" functional se conclude "nivel motor C7", deci leziunea la acest nivel, sau intre C6 - C7.

Sintetizand, consideram nivelul motor C7, la care muschiul "cheie" raspunde cu valoare "3", daca "muschiul cheie" din C7 raspunde la valoare de cel putin "4", (cu eliminarea factorilor de eroare), iar C8 ,sa fie "0".

Nivelul motor are practic semnificatia segmentului motor normal "cel mai de jos" pentru fiecare parte, ceea ce inseamna ca el poate fi diferit pe parti (stanga - dreapta); altfel spus "muschiul cheie" cel mai de jos plasat cu valoare functionala X da nivelul motor, cu conditia ca muschiul "cheie" de deasupra sa fie 4 - 5, iar cel de dedesubt sa fie "0".

Mergi sus

5. Aprecierea gradului lezional

Se poate realiza prin apreciere globala si sindroame clinice.

5. 1. Pentru orientarea globala asupra gravitatii

Deteriorarilor rezultate prin traumatism vertebro-medular, se utilizea "scara ASIA" modificata dupa Frankel.

Se inregistreaza 5 grade de deteriorare:

• A = complet, in care nu se pastreaza nici o functie motorie si/sau senzitiva la segmentele sacrale S4 si S5.
• B = Incomplet, care pastreaza functia senzitiva cu pierderea functiei motorii, sub nivelul neurologic, extinsa prin segmentele inferioare S4 si S5.
• C = Incomplet, care sub nivelul neurologic, pastreaza functia motorie pentru care majoritatea muschilor "cheie" raspund, dar la o valoare functionala ineficienta (mai mica decat "3").
• D = Incomplet, corespunde unui grad lezional la care functia neurologica se conserva sub nivelul lezional = nivelul neurologic si majoritatea muschilor "cheie" au o valoare functionala egala sau mai mare decat "3".
• E = Normal, functiile senzitive si motorii sunt conservate la valori functionale "4" – "5" = normale.

In sens fiziopatogenic, aprecierea gradului lezional prin cele 5 grade ASIA expuse, trebuie sa se inteleaga prin gradul (amploarea, extinderea) pierderilor in conexiunile si/sau traseele cailor senzitive si/sau motorii intrerupte, afectate la nivelul maduvei prin interceptarea vertebro-medulara.

5.2. Aspecte clinice speciale

In afara nivelului lezional, stabilit metameric (determinarea nivelului neurologic), sau global (scara ASIA), se pot evidentia sindroame clinice aparte cu caracteristici specifice.

5.2.1. Sindromul clinic (de supresie) centromedulara.

Este determinat de o leziune care apare aproape exclusiv in regiunea cervicala; el se caracterizeaza clinic prin conservarea sensibilitatii sacrale, cu afectarea mai grava a membrelor superioare decat a celor inferioare.

5.2.2. Sindromul Brown - Sequard

Leziunea se afla tot in segmentul cervical dar se manifesta clinic cu o caracteristica specifica = pierdere (X) - homolaterala de sensibilitate prioceptiva si motorie, si pierderea contro-laterala a sensibilitatii superficiale (intepatura usoara cu acul), termice, pastrand in schimb, sensibilitatea proprioceptiva.

5.2.3. Sindromul de compresiune medulo-anterioara

Se datoreaza unei leziuni care produce o pierdere variabila a functiei motorii si a sensibilitatii termice si dureroasa cu prezervarea sensibilitatii proprioceptive.

5.2.4. Sindromul de "con medular"

Este intalnit cand traumatismul vertebro-medular intercepteaza conul medular, aflat in zona sacrata, cuprinzand si radacinile lombare inferioare continute in canalul vertebro-neural. Consecinta clinica a interceptarii traumatice la acest nivel, este pierderea reflexelor la nivelul vezicii urinare, intestinelor si membrelor inferioare.

Cand leziunile traumatice intercepteaza conul medular intr-o pozitie superioara in segmentele sacrate, pot fi uneori conservate reflexe ca: bulbo-cavernos si reflexul de mictiune. Din acest motiv, este recomandabil ca recuperarea reflexului mictional sa se includa intotdeauna in programele de recuperare ale traumatismelor de al acest nivel fara a-l abandona "apriori", masura intinderilor lezionale putand fi data numai de proba terapeutica complexa - cum vom vedea mai departe intr-un capitol special.

5.2.5. Sindromul de "coada de cal"

Este generat clinic, de traumatismul radacinilor nervoase lombo-sacrale din canalul neuro-vertebral, cu afectarea reflexelor sfincteriene (vezico-urinare, analo-intestinale) si a membrelor inferioare.

Mergi sus

6. Diagnosticul functional

Diagnosticul Functional completeaza descrierea impactului traumatismului vertebro-medular asupra pacientului, si orienteaza asupra urmaririi evolutive sub tratamentul complex de recuperare, fiind o masura a activitatii zilnice a pacientului; este, daca dorim o paralela cu afectarea motorie din alte boli de ex. poliartrita reumatoida, o "echivalenta" a diagnosticului functional Schteinbroker.

Diagnosticul functional in traumatologia vertebro-medulara este definit ca "masura independentei functionale" (MIF), si reprezinta o abordare a evaluarii functionale acceptata pe plan international la aceasta grupa de patologie.

In aprecierea MIF se urmaresc 5 sectoare ale functiilor complexe si anume: autoingrijire, functia sfincteriana (controlul sfincterelor), mobilizarea (miscarea si mobilitatea), comunicarea (inter-relationarea) si integrarea sociala.

Pentru fiecare din aceste sectoare functionale se evalueaza doua sau mai multe activitati de exemplu, pentru autoingrijire se noteaza activitati ca: autoalimentarea, igiena zilnica, rezolvarea toaletei, imbracatul partii superioare a corpului, dezbracatul partii inferioare... Insumand punctajul pentru toate cele 6 sectoare se ajunge la un total de max. 18 elemente - (6 dintre acestea compunand numai autoingrijirea). Pentru fiecare dintre aceste 18 elemente se noteaza evaluarile scarii de independenta, care cuprinde 7 trepte, si anume:

• 7 = Independenta totala - se noteaza, cand activitatile se executa in siguranta fara ajutor de dispozitive sau adaptari si intr-un timp acceptabil;
• 6 = Independenta modificata - cand pacientul reuseste activitatile numai cu dispozitive ajutatoare si/sau intr-un timp prelungit, iar acuratetea miscarilor si siguranta nu sunt corespunzatoare;
• 5 = Dependent "limita" - cand pentru oricare din activitatile zilnice, uzuale, bolnavul necesita supraveghere si ajutor fizic, dar care se poate realiza fara indicatii ci doar incurajand utilizarea amenajarilor speciale din ambietal;
• 4 = Dependenta "minima" - cand bolnavul necesita doar o asistare prin usoara atingere si are capacitatea de a desfasura 75% din efortul cerut de activitatea respectiva;
• 3 = Dependenta moderata - cand subiectul necesita un ajutor moderat si este in stare sa desfasoare 50%-75% din efortul cerut de activitate;
• 2 = Dependenta maxima - cand ajutorul necesar subiectului trebuie sa completeze cea mai mare parte a efortului cerut de activitate (pe care subiectul il poate desfasura doar in proportie de 25%-50%);
• 1 = Dependenta totala - cand subiectul poate dezvolta numai un efort de 0-25% din necesarul cerut de activitate.

Masura independentei functionale se repereaza pe elementele specifice vietii cotidiene, care intra in zona afectata de traumatismul vertebro-medular. Insumarea acestora in scoruri estimeaza costul invaliditatii in termenii de siguranta dar si dependenta, concomitent - fie ca acestia se refera la ajutorul dat de alta persoana sau de dispozitive tehnice suplinitoare.

Nefiind un termen de referinta specific traumatismului vertebro-medular, masura independentei functionale serveste categoria de invaliditate in general, care insa poate fi adaptata zonei de invaliditate afectata de traumatism, constituind un "instrument" de masura precisa a afectarii functionale prin TVM. In aceasta apreciere intra si masura ajutorului complex si a elementelor de ingrijire care, sub aspectul modificarilor de sensibilitate survenite in timpul recuperarii, se pot si ele modifica, marcand evolutia. Astfel, scara de apreciere a independentei bolnavului traumatizat vertebro-medular este utila si aprecierii evolutiei sub tratament.

Mergi sus

7. Reguli generale de orientare diagnostica si tratament

Asigurarea inexistentei altor traumatisme asociate sau corecta evaluare a prioritatilor;

Evaluarea neurologica si stabilirea cel putin aproximativ a nivelului neurologic reprezentand ultimul segment vertebral cu functie normala;

Testarea senzitiva (sensibititatea proprioceptiva prezenta avand semnificatia integritatii cordoanelor posterioare medulare iar cea la intepatura de ac, transmisa pe calea tractutui spinotalamic, a integritatii acestuia), facuta cu maximum de atentie;

Interpretarea reflexelor in urmarirea evolutiva cu aprecierea corecta a fazei evolutive, in traumatismul vertebral cu interesare medulara, socul spinal este insotit de absenta reflexelor sub nivelul lezional (paralizie flasca), si poate dura de la cateva ore pana la cateva saptamani.

Pentru a putea stabili daca paralizia este totala prin sectiune medulara, este necesar sa treaca aceasta perioada.

Pentru o prima orientare, doar doua reflexe se considera de importanta capitala: reflexul anal si bulbo-cavernos. Aceste reflexe sunt absente dupa socul spinal ca si celelalte, dar sunt primele care revin in cazul leziunilor medulare superioare, (leziunile de neuron motor superior fiind considerate cele superioare segmentelor sacrate ale coloanei), si raman absente in cazul leziunilor neuronului motor inferior.

Astfel, leziunea totala se defineste in absenta oricarei senzatii sau miscari la nivelul anusului si incompleta cand la examinarea prin tuseu se percep cal putin urme vagi, miscari sau senzatii la acest nivel. In functie de rezultatul acestui examen se orienteaza si locul la care se practica examinarea Rx.

Incidentele de aplicare a examinarii radiologice sunt bine stabilite, ele fiind esentiale pentru a nu "scapa" un diagnostic sau a culege date eronate despre leziunile vertebrale cu implicatii morale imense pentru tetraplegia "secundara". Astfel pentru coloana cervicala se comanda cel putin Rx grafic "cervicala in totalitate", cu incidenta antero-posterioara si profil; pentru jonctiunea C7-D1 se practica incidenta "innotatorului" cu "brate trase", iar pentru jonctiunea occipitala incidenta de fata prin gura larg deschisa, pentru odontoida.

7.1. Prioritati terapeutice

Se anvizajeaza in ordine, urmatoarele probleme:

7.1.1. Respiratorii

Tetraplegia sau paraplegia "inalta" posttraumatica, intra in insuficienta respiratorie restrictiva prin anularea excursiilor costale, datorita paraliziei muschilor intercostali. Manifestarile clinice se complica daca sunt asociate si fracturi costale contuzii pulmonare ori pneumotorax; in aceste ultime situatii sunt necesare si/sau tratamente fizicale (respiratie asistata clapotaj toracic indeclivitate, aerosoli decapanti etc.) pentru facilitarea respiratiei si a expectoratiei. Deosebit de utila este masurarea capacitatii vitale care, daca se situeaza sub 1 litru orienteaza asupra necesitatii ventilatiei artificiale, sau cand aceasta nu este eficienta, a traheostomiei.

7.1.2. Distensia abdominala

Trebuie prevenita de la inceput. Ea este consecinta ileusului paralitic reprezentand una din complicatiile acute in T.V.M. - de regula se are in vedere necesitatea acordarii lichidelor pe cale intravenoasa timp de 48 ore dupe traumatism, pana ce ne asiguram de reaparitia gorgorismelor (zgomote abdominale).

Cantitatea de lichide administrate zilnic se stabileste ca un compromis, intre limitele functiei pulmonare (distensia abdominala fiind compresiva, impiedica distensia diafragmului, singura care poate asigura inspirul si nevoile de lichide prin soc hipervolumic si paralizie simpatica).

Dilatatia gastrica, acuta ori sangerarile digestive (gastro-duodenale de stres) se sanctioneaza terapeutic cu cimetidina, ranitidina.

7.1.3. Afectarea sfincteriana

Echivaland cu retentia acuta de urina impune imediat drenajul vezical prin:

• sonda uretrala fixa, si doar in cazurile in care aceasta nu se reuseste se aplica sonda vezicala suprapubiana;
• sondajul intermitent - constituie o alta metoda disponibila pentru retentia de urina care, insa, se recomanda numai dupa ce situatia clinica a devenit stabila.

7.1.4. Troficitatea precara a tegumentelor denervate

Dupa T.V.M. se impune prevenirea escarelor prin intretinerea igienei si intoarcerea bolnavului la 2 ore. Aici se impune precizarea ca recuperarea traumatologica vertebro-medulara este adesea ingreunata si uneori compromisa de evolutia unor escare gigante, suprainfectate, a caror singura etapa evolutiva in care pot fi prevenite este etapa perichirurgicala, cand importanta unor interventii terapeutice majore fac sa se piarda din vedere gesturi simple, dar de importanta extrema.

7.1.5. Tratamentul focarului traumatic

Nu vom trata aici necesitatea actului neurochirurgical, care intra in arsenalul salvator al neurochirurgului; acesta va hotari necesitatea interventiei si metoda chirurgicala folosita. Intrucat "repararea" oaselor nu este un scop in sine, rahisinteza cu restabilirea si recalibrarea traseului medular, inlatura compresia si evita aplicarea corsetelor gipsate care impiedica desfasurarea programelor de recuperare prin imobilizari fortuite.

Cea mai corecta atitudine terapeutica trebuie sa asigure desfasurarea unor etape logice de tratament, care sa asigure in final bolnavului, stabilitatea coloanei cu functie osteoligamentara corespunzatoare in segmentul traumatizat, si functii musculare si de control sfincterian care sa-i asigure cel mai bun posibil grad de independenta. Inca din aceasta faza, odata cu reeducarea functionala se va avea in vedere celelalte doua componente ale recuperarii - asistenta psihologica si sociala.

7.2. Tratamentul conservator in T.V.M.

Decizia acestui tratament este luata tot de neurochirurg, singurul in masura sa aprecieze, in prima faza, necesitatea si utilitatea interventiei; oportunitatea asumarii unor riscuri suplimentare terapeutice dar cu efect salutar, ori dimpotriva evitarea unor interventii care pot adauga deficite suplimentare, sau schimba in rau cursul evolutiei.

7. 2.1. Tratamentul conservator

Odata hotarata aceasta cale, trebuie sa se indeplineasca principii terapeutice bine stabilite:

• sa se asigure refacerea staticii vertebrale in pozitie functionala;
• sa se elimine orice efecte traumatice compresive, vertebro-medular;
• sa se asigure maximum de sanse pentru recuperarea neurologica.

Pentru bolnavii traumatizati vertebro-medular la care s-a decis tratamentul conservator, este important de stiut ca actul recuperarii incepe odata cu aceasta decizie.

Tratamentul de recuperare incepe in serviciul de chirurgie si comporta ingrijiri specifice.

7.2.1.1. Tratamentut traumatizatului cervical

Segmentul cervical superior poate fi traumatizat prin acumularea fortelor de impact in flexie si rotatii - situatii in care se impune tractiunea cu dispozitive, pana la 6 saptamani. In aceasta faza se utilizeaza perna cervicala = neck roll = si pungi cu apa, pentru prevenirea escarelor. Supravegherea medicala permanenta este obligatorie pentru a sesiza la timp modificari simptomatice care ar impune eventuala interventie neurochirurgicala intruct simptomele pot traduce modificarea rapoartelor vertebromedulare prin X sau hematom compresiv in focarul de fractura.

7.2.1.2. Tratamentul conservator initial al traumatismului toraco-lombar

Recomanda reducerea posturala cu perna ori sac de nisip in zona lombara, pentru refacerea lordozei fiziologice pentru 6-8 saptamani, sub control radiografic, concomitent se utilizeaza un corset in 3 puncte, care se pastreaza si dupa refacerea exprimata radiologic.

Mergi sus

8. Masuri generale

Pentru toti traumatizatii vertebro-medulari, indiferent de segment, se va avea in vedere urmatoarele:

8.1. Drenajul urinar

Se asigura prin:

a) cateterism uretral, prin sondaj la 3 ore executat de sora sau de persoana care insoteste tetraplegicul, ori de catre bolnavul paraplegic insusi, dupa ce a invatat bine tehnica de sondaj - in perfecta conditie igienica - la 3 ore cu sonde Nelaton ch 12 la max. 500 cc capacitate vezicala.

b) aplicarea condomului cu furtun si punga - rezervor - din material plastic, la care se adauga masura preventiva a posibilelor complicatii (retentie cu distensie vezicala si infectie urinara ascendenta), cu doua sondari (dimineata si seara), pentru eliminarea rezidiului urinar.

8.2. Asigurarea tranzitului intestinal

Paralizia sfincteriana presupune tuseul rectal de evacuare care se practica la 2-3 zile.

Tuseul rectal este necesar ca prima manevra inca de la inceputul evolutiei unui traumatism medular, pentru a putea face distinctia intre leziunea nervoasa (neuronala) superioara si leziunile neuronilor motori inferiori. In prima situatie reflexul de golire fiind prezent, prin utilizarea de supozitoare cu glicerina introduse cu ½ de ora inainte de evacuare sau evacuare digitala, in timp ce in a 2-a situatie, paralizia fiind flasca se utilizeaza evacuarea matinala, ca procedura obisnuita.

Toata aceasta ingrijire "de baza" asigurata, printr-o organizare metodologica corespunzatoare, este prima conditie care da posiblitatea desfasurarii programului de recuperare.

Mergi sus

9. Adaptarea psihologica

Daca la realizarea echilibrului clinic si biologic al bolnavului traumatizat V.M. concura intregul personal al unei sectii de profil - la adaptarea psihologica de care depinde cooperarea bolnavului la program, trebuie sa participe si familia bolnavului si chiar prietenii - iar scoaterea bolnavului din infernul in care a cazut odata cu pierderea motricitatii si sensibilitatii, este o problema nu numai de responsabilitate medicala, dar si de mare omenie.

Experienta ne obliga sa adaptam metodele, fiecarui caz in parte, stiind ca atat bolnavul cat si metoda sunt individuale, si orice participare care concura la transformarea bolnavului din pasiv - "cazut in infern" in cooperant, este bine venita.

Intrebarile la care trebuie sa raspundem ar fi:

• Cine, cand si cum trebuie sa-i spunem bolnavului care este sau va fi situatia lui?
• Cum ii poate veni in ajutor, familia, nivelul cultural, religia, societatea?
• Care este viitorul lui social dupa externare si cum poate ajunge la cel mai bun nivel?
• Cum asiguram comunitatea si competitivitatea celor cu probleme asemanatoare in ideea obtinerii celui mai mare grad de independenta posibil?

Mergi sus

Articol scris de Mariana A. Carmen, voluntar ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.

ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org