O Noua Sansa | O Noua Viata

Switch to desktop

Complicatii cardiovasculare ale leziunii maduvei spinarii

Complicatii cardiovasculare dupa un TVM Complicatii cardiovasculare dupa un TVM

Conditii. Scopul acestui document este de a oferi o imagine de ansamblu asupra inervarii autonome a sistemului cardiovascular si asupra complicatiilor cardiovasculare ale leziunilor coloanei vertebrale.

Rezultate. Cele mai importante complicatii cardiovasculare in faza acuta sunt bradiaritmia, hipotensiunea, cresterea reflexelor vasovagale, batai supraventriculare/ventriculare ectopice, vasodilatatia si staza venoasa. Importante in faza cronica sunt hipotensiunea arteriala ortostatica si regularea afectata a presiunii sangelui, volumul de sange si temperatura corpului. Tetraplegia este frecvent insotita de disreflexia autonoma, reducerea transmisiei de durere cardiaca, pierderea masei musculare din ventriculul stang si pseudoinfarctul. Pacientii ce au leziunile mai sus de cea de a 6-a vertebra C6, au o predispozitie catre disreflexia autonoma. Este o conditie caracterizata de un raspuns brusc, neasteptat al sistemului simpatic insotita de o crestere a presiunii sangelui. Disreflexia autonoma cauzeaza, de obicei, durere de cap si eritem pe partea superioara a pieptului. Starea poate cauza hemoragie cerebrala si este potential pericol pentru viata. Pacientii cu leziuni ale coloanei vertebrale prezinta un risc ridicat al bolii aterosclerotice din cauza supraponderalitatii, tulburarilor lipidice, sindromului metabolic si a diabetului. Ei sunt predispusi la tromboembolism din cauza stazei venoase si a hipercoagulopatiei, in special imediat dupa ranire.

Interpretare. Cunoasterea si evaluarea complicatiilor cardiovasculare dupa traumatismele coloanei vertebrale sunt importante pentru diagnosticele corecte, planuind masuri preventive si terapie optima.

Leziunea trumatica a coloanei vertebrale este definita ca o leziune acuta a coloanei vertebrale care reiese in diferite grade ale paraliziei si/sau tulburari senzoriale. Leziunea coada de cal este inclusa in definitie, dar alte leziuni izolate la radacini nervoase sunt excluse. Leziunile la sistemul autonom nervos sunt cauza numeroaselor complicatii ce urmeaza dupa ranirea coloanei vertebrale. Disfunctiile cardiovasculare la pacientii cu leziuni cervicale si toracice ale coloanei vertebrale pot afecta viata si pot exacerba deteriorarea neurologica din cauza leziunilor coloanei vertebrale. Pacientii prezinta morbiditate ridicata si mortalitate ca rezultat al disfunctiei autonome. In aceasta prezentare generala noi furnizam o scurta schema a inervarii autonome a sistemului cardiovascular. Numeroase aspecte ale disfunctiei cardiovasculare dupa o leziune la coloana vertebrala sunt discutate asadar.

Metoda

O cautare in literatura a fost condusa in baza de date PubMed folosind elementele de cautare «leziune traumatica a coloanei vertebrale» / «leziuni traumatice ale coloanei vertebrale» combinate cu termenii de cautare «disfunctia autonoma», «disreflexia autonoma» si «afectiune cardiovasculare». Cautara a fost limitata de articolele publicate pana la 1 Aprilie 2011, dar nu a fost limitata inapoi in timp. Nu au existat restrictii cu privire la limba, varsta pacientilor la momentul leziunii sau tipul studiilor, dar articolele au trebuit sa fie valabile in textul integral online sau prin Biblioteca Universitatii Bergen. Articolele relevante au fost selectate si datele extrase de primul autor (EMH).

Sistemul nervos autonom - anatomia

Neuronii preganglionici parasimpatici sunt localizati in nucleea celor patru nervi craniani n. oculomotorius (III), n. facialis (VII), n. glossopharyngeus (IX) and n. vagus (X) in trunchiul cerebral. Majoritatea organelor interne ale corpului sunt "aprovizionate" cu inervare parasimpatica de catre n. vagus. Exceptiile sunt organele genitale, vezica, intestinul distal si anusul, care sunt aprovizionate de catre nervii sacrali parasimpatici S2-4. Vasele de sange periferice nu au inervare parasimpatica, cu exceptia vaselor ce aprovizioneaza organele pelviane.

Neuronii simpatici preganglionici sunt localizati lateral in coloana de celule intermediolaterala in materia cenusie a coloanei vertebrale la nivelul T1-L2.

In functie de nivelul de TVM (Traumatism Vertebro Medular), diverse parti ale sistemului nervos simpatic vor fi desconectate de la controlul supraspinal, ce va rezulta in alterarea activitatii sistemului simpatic sub nivelul leziunii. Pentru ca neuronii preganglionici parasimpatici ai inimii se extind de la nucleea nervului cranian in trunchiul cerebral, inervarea parasimpatica a inimii va fi intacta in cazul unei leziuni a coloanei vertebrale. Intrucat vezica, organele genitale si portiunea joasa a intestinului sunt inervate de catre portiunea sacrala a coloanei vertebrale (S2-S4), inervarea lor parasimpatica va fi deconectata de la controlul supraspinal in cazul leziunilor la nivelul conusului  medullaris (S2-S4) sau mai sus (Fig. 1).

Inervarea parasimpatica si simpatica a inimii

Figura 1. Inervarea parasimpatica si simpatica a inimii se va reduce, respectiv va creste ritmul inimii. Neuronii simpatici in partea toracica superioara inerveaza sistemul cardiovascular al toracelui superior. Nodul sinusal primeste inervare simpatica de la T3-T4 si inervare parasimpatica de la nerviul vagal. Nervii parasimpatici aferenti din baroreceptori in arcul aortic si sinusul carotidian merg la maduva spinarii prin nervii cranieni n. glossopharyngeus si n. vagus.

 

Activitatea parasimpatica reduce frecventa inimii si contractilitatea, in timp ce activitatea simpatica are un efect stimulator asupra inimii. Distributia activitatii simpatice si parasimpatice ce controleaza inima este determinata de informatia de la baroreceptorii din arcul aortic, sinusul carotid si arterele coronale si chemoreceptorii din sinusul carotid.

Efectul asupra sistemului cardiovascular

Perturbarile controlului cardiovascular dupa ranirea coloanei vertebrale sunt direct asociate cu nivelul si gradul de leziune. In cazul unei leziuni cervicale complete, conexiunea dintre centrele autonome superioare din creier si coloana de celule intermediolaterala la nivelul T1-L2 a coloanei vertebrale va fi distrusa. Pacientii cu leziuni cervicale ce prezinta un risc mai ridicat de bradicardie (29%), brusc stop cardiac neprovocat (16%) si tulburari ale sistemului conductor, in special in primele cateva saptamani dupa ranire. De asemenea, moartea neasteptata nu este neobisnuita.

Imediat dupa ranirea coloanei vertebrale, apare la aproape toti pacientii o pierdere a efectului autonom al muschiului neted din vasele de sange si, ca rezultat apare vasodialatatia. Pierderea acuta a stimularii simpatice rezulta in bradicardie. In timpul fazei acute, hipotensiunea arteriala (soc neurogen) poate fi interpretata gresit ca o pierdere in volum.

Nervul vagus este hipersensibil imediat dupa o leziune. Normal, asta dureaza 2 – 3 saptamani. Uneori dureaza mai mult, iar in unele cazuri, implantarea temporara sau permanenta unui stimulator cardiac este necesara. In aceasta perioada, este important sa eviti activarea nervului n. vagus pentru a anula consolidarea reflexelor vagale. Atropina ar trebui sa fie disponibila. Hipoxia creste activitatea vagala, asa ca hipoventilatia ar trebui evitata. Toate formele de tub in nas/gura si gat pot cauza bradicardie si creste reflexele vagale. Asta poate fi o problema pe durata intregii vieti a pacientilor cu leziuni grave, complete, in timp ce la pacientii cu leziuni inferioare si/sau incomplete situatia se poate normaliza dupa 4 - 5 saptamani. Complicatiile cardiovasculare comune sunt rezumate in Box 1.

Box 1
Complicatiile cardiovasculare comune dupa leziunea coloanei vertebrale in ambele faze acuta si cronica, se bazeaza pe un articol de Phillips et al.

  • Faza acuta:
    • Bradicardia sinusala;
    • Pierderea tonusului muscular;
    • Bradiaritmie cu ritm compensatoriu;
    • Batai ectopice supraventriculare/ventriculare;
    • Hipotensiune ateriala;
    • Hpotensiune arteriala ortostatica;
    • Reflexe vasovagale imbunatatite;
    • Vasodilatatie si staza venoasa.
  • Faza cronica:
    • Hipotensiune ortostatica;
    • Reflexe cardiovasculare afectate;
    • Disreflexia autonoma (leziunile mai sus de T6);
    • Transmiterea afectata a durerii cardiace (leziunile mai sus de T4), rezultand in senzatia afectata a durerii de piept;
    • Pierderea de schimbari ale reflexelor la inima (leziunile T1-T4);
    • Atrofia inimii cu tetraplegie: pierderea masei musculare in ventriculul stang;
    • Infarctul pseudo-miocardic: cresterea troponinei cu sau fara ECG se schimba fara cauze cardiovasculare demonstrabile.

Disreflexia autonoma

Disreflexia autonoma apare la pacientii cu o leziune la nivelul T6 sau mai sus. Starea este indusa de catre stimularea senzoriala sub nivelul leziunii, si este caracterizata de raspunsul brusc, necontrolat al sistemului nervos simpatic. Asta determina episoade de hipertensiune paroxistica, des insotita de bradicardie baroreflex mediata. Presiunea sistolica a sangelui de 250 - 300 mm Hg si presiunea diastolica a sangelui de 200 - 220 mm Hg au fost inregistrate cu disreflexie autonoma.

Disreflexia autonoma se dezvolta cel mai des in timpul primelor 2 - 4 luni dupa leziune si afecteaza 10% in timpul primului an. Frecventa vietii printre persoanele cu leziuni ale coloanei vertebrale este 19 - 70 %. Starea apare mai frecvent la pacientii cu leziuni cervicale si rani complete.

In 85% din cazuri, disreflexia autonoma este datorita unei vezici urinare pline, ca rezultat al retentiei sau blocajului cateter. Alti factori declansatori pot fi umflarea intestinului datorita constipatiei puternice, fisurilor anale, infectii ale tractului urinar, procedurilor urologice si endoscopice, cystoliths, escare (ulcere de presiune), unghiile incarnate, sarcina, nasterea, activitatea sexuala si stimulii durerosi.

Simptomele sunt intense dureri de cap ce pulseaza, vedere neclara, neliniste, agitatie, dificultati la respiratie, congestie nazala, bufeuri, inrosirea fetei, transpiratie paradoxala deasupra nivelului loviturii, raceala, piele umeda, piele de gaina si greata. O crestere a tensiunii arteriale sistolice de 20 - 40 mm Hg peste nivelul normal la adulti si mai mult de 15 mm Hg la copii poate fi un semn al disreflexiei autonome.

Unii pacienti dezvolta doar simptome usoare, de exemplu: daca ei au vezica sau intestinul plin, ca semnal ca acestea trebuie evacuate. Unii atleti invalizi determina disreflexie usoara si astfel tensiunea arteriala mai mare pentru a le imbunatati performantele.

Daca este netratata, disreflexia autonoma poate fi un potential pericol pentru viata, cauzand hemoragie hipertensiva cerebrala. Intr-un caz, hemoragia cerebrala a aparut la presiunea de 180/90. Cand pacientii sufera operatie (apendicectomie, cezariana) este important ca ei au adecvat anestezia pentru a evita disreflexia autonoma.

In cazurile disreflexiei autonome, importanta primara este de a preveni, identifica si elimina factorii determinanti. Pacientii primesc pregatire temeinica in recunoasterea simptomelor.

Daca conditia este suspectata, hainele stranse ar trebui desfacute si alte posibile cauze externe verificate. Capul pacientului ar trebui ridicat iar picioarele lui coborate pentru a reduce presiunea intracraniana si riscul unei hemoragii cerebrale. Tensiunea arteriala ar trebui masurata si tratata, daca este necesar medical cu medicamente anti-hipertensiva ce actioneaza rapid si pentru o scurta perioada de timp. Obiectivul tratamentului este de a normaliza pulsul si tensiunea arteriala si a elimina simptomele pacientului.

Nitroglicerina este prima alegere ca medicament, dar nu exista studii legate de eficacitatea si siguranta folosirii nitratilor la pacientii cu TVM. Nifedipina (blocant al canalelor de calciu) poate fi folositoare. Studii preliminare arata ca si captoprilul (inhibitor ACE) este eficient. Exista putina documentare legata de folosirea antagonistilor selectivi α1.

Complicatiile comune cardiovasculare dupa faza acuta

Cele mai importante complicatii dupa faza acuta (4 - 5 saptamani dupa leziune) sunt disreflexia autonoma, hipotensiunea ortostatica (si in pozitie de stat), reflexe cardiovasculare reduse (ce regleaza tensiunea arteriala, volumul sangelui si temperatura corpului) si absenta durerii cardiace. Modificarile secundare cardiace, in legatura cu tetraplegia sunt pierderea masei musculare in ventriculul stang si pseudoinfarctul - o crestere in troponina cu sau fara modificari ECG.

Reactia la stresul fizic

Testele fiziologice de stres la munca facute pacientilor cu TVM arata ca pacientii cu tetraplegie completa pot creste rareori ritmul cardiac cu mai mult de 125 pe minut cu maximum de incarcare. Insuficienta vegetativa apare la masuri diferite, de asemenea cu leziuni cervicale incomplete si poate determina pacientii sa devina palizi si sa se simta bolnavi in legatura cu efortul fizic.

Exista, de asemenea si exercitii legate de vasodilatatie in muschii de lucru. Pacientii cu TVM duc lipsa de vasoconstrictie compensatorie in alti muschi sau organe mai jos de nivelul leziunii. Acest lucru duce la o scadere indusa de efort a tensiunii arteriale, ceea ce duce la presiunea de perfuzie joasa in muschiul de lucru si astfel duce la epuizarea fizica. In timpul muncii fizice, caldura se acumuleaza la o mai mare masura la acesti pacienti decat la indivizii sanatosi. Sub stresul fizic ei pot dezvolta, prin urmare o scadere paradoxala a tensiunii arteriale  si o crestere a temperaturii. Ritmul cardiac al inimii pacientilor cu o leziune toracica grava poate creste la maximum normal de frecventa si ei vor avea mai putine probleme datorita scaderii tensiunii arteriale cand ei sunt extenuati. Totusi, ei nu au aceeasi crestere a tensiunii arteriale in legatura cu efortul fizic ca o persoanele sanatoase. Pacientii cu leziuni mai jos de T10 au o tensiune arteriala normala ca raspuns la stresul fizic. Figura 2 arata abilitatea functionala in relatie cu nivelul leziunii si controlul autonom.

Abilitatea functionala si control autonom in relatia cu nivelul leziunii

Figura 2. Abilitatea functionala si control autonom in relatia cu nivelul leziunii. Figura este modificata dupa cea a lui Phillips et al. si reprodusa cu permisiunea lui Elsevier.

Boli cardiovasculare

Lipsa activitatii fizice, reducerea masei musculare si dezvoltarea sindroamelor metabolice cresc riscul aparitiei bolii coroniare dupa TVM. Cei mai multi factori de risc pentru bolile cardiovasculare apar mai frecvent in acest grup de pacienti decat in altul. O prevalenta mai mare a excesului de greutate, tulburari lipidice, sindroame metabolice si diabet zaharat a fost gasit.

Riscul de a dezvolta boli cardiovasculare este asociat atat cu nivelul de TVM si rezultatele clinice, si creste odata cu inaintarea in varsta, cresterea nivelului rostral de prejudiciu si gradul de severitate al TVM (complet vs incomplet). Pacientii cu TVM pot avea in plus boli cardiace care nu sunt legate de leziune. La pacientii cu TVM mai sus de T4 si un stimulator cardiac, o fractura de plumb pot duce la disreflexia autonoma.

Un studiu clinic facut pe 47 persoane cu TVM si fara simptome de boala coronariana a demonstrat ca in timpul stressului farmacologic, testand 84.6 % din pacientii cu tetraplegia completa a aratat semne de ischemie miocardica masurat cu tomografie computerizata cu foton unic de emisie (SPECT - single photon emission computed tomography). La fel si 64% din cei cu tetraplegie incompleta, 55% din cei cu paraplegie completa si 50% din cei cu paraplegie incompleta.

Reglarea temperaturii

Controlul anormal al temperaturii este un alt fenomen clinic bine-cunoscut dupa TVM.  Acest lucru se datoreaza in mare parte intrari senzoriale reduse la centre de termo-reglare si pierderea controlului simpatic de reglare a temperaturii si sudoare sub nivelul leziunii. Pacientii cu leziuni cervicale si toracice sunt special sensibili. O serie de tulburari de reglare a temperaturii dupa TVM au fost descrise. Unii pacienti au poikilothermia - o incapacitate de a mentine o temperatura interna constanta indiferent de temperatura mediului ambiant. Leziunile mai sus de T8 sunt adesea asociate cu temperatura fluctuanta, hipotermie si hipertermie.

Secretia de transpiratie

Glandele sudoripare sunt in mare parte inervate simpatic in partea superioara a corpului de la T1-T5 si in partea inferioara a corpului de la T6-L2. Controlul supraspinal de excretie de sudoare se afla in regiunile hipotalamusului si amigdalei. Schimbari in secretia de sudoare apar adesea dupa TVM, si transpiratia excesiva (hiperhidroza), lipsa de transpiratie (anhidroza) si transpiratie diminuata (hypohidrosis) pot aparea.

Transpiratie excesiva este o problema comuna la persoanele cu TVM.  La cele mai multe persoane, hiperhidroza episodica este de obicei asociata cu alte disfunctii autonome, cum ar fi disreflexia autonoma si hipotensiunea arteriala ortostatica, sau cu syringomyelia post-traumatic. Transpiratie abundenta peste nivelul leziunii si diminuata sau lipsa ei sub nivelul leziunii este cea mai comuna. Cauza este o crestere compensatorie a secretiei transpiratie deasupra nivelului leziunii, ca urmare a pierderii de stimulare simpatica sub nivelul de vatamare, ceea ce duce la producerea transpiratie redusa.

Transpiratie poate sa apara, de asemenea, in mod exclusiv sub nivelul leziunii. Acest tip de sudoare este transpiratia reflex, si este de obicei un simptom al unui raspuns masiv autonom, care apare mai ales cu leziuni cervicale si toracice mari (mai sus de T8-T10).

Tromboembolism

Pacientii cu TVM au un risc mai mare de tulburari de coagulare si staza venoasa din cauza inactivitatii fizice, hemostaza modificata cu reducerea activitatii fibrinolitice si cresterea activitatii factorului VIII. Acestia sunt, prin urmare, predispusi la tromboembolism. Incidenta trombozei venoase profunde si a embolismului pulmonar sunt estimate la 15% si 5%, respectiv, primul an de dupa TVM, cu o rata a mortalitatii de 1%, in mare parte in randul pacientilor cu embolism pulmonar. Studiile au descoperit o curba bimodala unde incidenta este mai mare de 2 - 3 saptamani dupa leziune, urmat de un varf mic de trei luni de la ranire.  In timpul fazei cronice, incidenta tromboembolismului semnificativ clinic este mai mica de 2%.

Consortiul de Medicina pentru maduva spinarii a pregatit liniile directoare pentru prevenirea tromboembolismului. Ciorapii de compresie sunt recomandati ca o masura profilactica. Anticoagulant profilactic cu masa moleculara mica ar trebui inceput  in termen de 72 ore de la traumatism, cu conditia sa nu existe o hemoragie in curs de desfasurare sau coagulopatie. Pacientii cu leziuni incomplete ar trebui sa continue tratamentul pana cand ei sunt ambulatorii. Va recomandam tratamentul profilactic cu heparina de masa moleculara mica pentru trei luni dupa leziune in caz de vatamare complet. Pacientii cu leziuni atat complete cat si incomplete, care sunt, in plus, la riscul de tromboembolism trebuie sa continue tratamentul pana la externare.

Mobilizarea precoce si antrenamentul ar trebui sa inceapa de indata ce pacientul este stabil medical. Acest lucru ar trebui sa fie mentinut atat in spital cat si dupa externare.

Evaluarea cardiovasculara

Asociatia Americana de leziuni ale coloanei (ASIA - The American Spinal Injury Association) si Societatea Internationala a coloanei vertebrale (ISCoS - the International Spinal Cord Society) recomanda ca pacientii sa fie evaluati in mod sistematic cu privire la socul neurogen, tulburarile de ritm cardiac, hipotensiunea arteriala ortostatica, disreflexia autonoma, tulburarile de reglare a temperaturii si hiperhidroza, ca parte a reabilitarii lor. Pentru ca toti pacientii cu TVM sunt la risc crescut de boli cardiovasculare, acestia ar trebui sa fie evaluati toti.

Evaluarea recomandata include teste fiziologice, biochimice si farmacologice. Testele fiziologice includ inregistrarea  tensiunii arteriale, pulsului, EKG-ului si respiratiei in decubit dorsal, statul si pozitia in picioare, la 60 ° de testare inclinare, izometrice (de forta musculara), inspiratie profunda si de expirare, de testare la rece (presor la rece), test de aritmetica (calcule), manevra lui Valsalva, hiperventilatie, masurare de 24 de ore a tensiunii arteriale, test de mancare si de stress (test de ergometru cu ciclul bratului). Testele biochimice includ catecolamine luate in pozitia "culcat pe spate" si in picioare, in timp ce testele farmacologice includ stimularea cu adrenalina, noradrenalina, clonidina si atropina. Alegerea testelor depinde de simptomele pacientului.

Toti pacientii trebuie sa aiba tensiunea arteriala si pulsul masurat "culcati" pe spate, stand in picioare si pozitia "culcat pe spate" si sa aiba un EKG. Aceste teste sunt efectuate astazi la unitatile coloanei. Toti pacientii trebuie sa fie supusi, de asemenea la teste de stres fizic cu masurarea simultana a pulsului, a tensiunii arteriale si EKG.

Testarea tensiunii arteriale, pulsului, EKG-ului si respiratiei in timpul testului tilt de 60°, testarii izometrice (de forta musculara), testarii la rece (presor la rece pe o parte), testului de aritmetica (calcule), inspiratiei profunde si expirarii, hiperventilatiei, a tensiunii arteriale de 24 de ore de masurare, testarii masei si stressului (test de ergometru cu ciclu ARM) ar trebui sa fie efectuate de preferinta la un laborator care se concentreaza pe si are echipamente speciale pentru disfunctii autonome, si in munca in echipa implica mai multi specialisti: neurofiziologie clinica si cardiologie, precum si serviciile care trateaza pacientii cu TVM.

Aritmiile, hipotensiunea ortostatica si disreflexia autonoma pot fi tratate medical. Ar trebui sa fie, de asemenea, puse in aplicare masuri de prevenire. Detectarea si prevenirea tulburarilor autonome vor oferi pacientilor o mai buna calitate a vietii si o speranta de viata crescuta.

Concluzia

Pacientii cu TVM au un risc mai mare de complicatii cardiovasculare si a efectelor pe termen lung, precum si tromboembolism si disreflexia autonoma. Recomandarea evaluarii de tulburari cardiovasculare include teste fiziologice, biochimice si farmacologice. Cunoasterea si evaluarea complicatiilor cardiovasculare dupa leziunile coloanei vertebrale sunt importante pentru un diagnostic corect si un tratament optim.

Punctele principale

  • complicatiile cardiovasculare sunt frecvente dupa ranirea maduvei spinarii si duc la cresterea morbiditatii si a mortalitatii;
  • cele mai importante complicatii sunt aritmia, hipotensiunea arteriala si reflexele vasovagale modificate;
  • disreflexia autonoma este o afectiune care pune viata in pericol, ce necesita tratament imediat;
  • persoanele cu TVM au risc crescut de tromboembolism, atat in faza acuta, cat si in faza cronica.

Sursa: tidsskriftet.no

Articol scris de Diana Gabriela Croitoru, voluntar ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.

ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org


O NOUA SANSA | O NOUA VIATA urmareste sa schimbe imaginea neplacuta a dizabilitatii in ceva sexy si atragator. Experiente din scaunul rulant.

Informatii pentru paraplegici, tetraplegici si insotitorii lor, pentru cei care au suferit un traumatism de coloana vertebrala sau alte boli invalidante ale coloanei/maduvei spinarii.

Handicapul este o arta. Este un mod ingenios de a trai
Neil Marcus

Copyright © 2017 ProStemCell.org - All rights reserved.

Top Desktop version